临床科学——急性胆囊炎

临床科学——急性胆囊炎

急性胆囊炎是一种常见的胆囊疾病，主要表现为胆囊突然出现炎症。这种疾病通常由影响胆汁流出的相关因素引起，其中最常见的原因是胆结石。本文将从病因、症状、诊断方法和治疗方案等多个方面，为您详细解析急性胆囊炎的相关知识。

急性胆囊炎是一种胆囊突然出现炎症的疾病，通常由影响胆汁流出的一些相关的因素引起。（胆囊主要负责储存人体的胆汁，并非分泌胆汁，胆汁主要由肝细胞代谢过程中生成，一部分胆汁最终汇集到胆囊。当人体进食尤其是含有脂肪的食物时，胆汁会被排入胆总管，进入十二指肠，促进脂肪的分解和吸收，同时胆汁也可以将消化液的浓度维持在适当范围之内。）

胆道系统是身体中的众多管道系统之一。胆汁流出受阻会增加胆囊内的压力，导致胆汁滞留。这可能会导致炎症、感染、坏疽和穿孔等并发症。急性胆囊炎最常见的致病因素是胆结石，这种情况称为结石性胆囊炎。然而，即使没有胆石，胆囊也可能发炎，这种情况称为无结石性胆囊炎。

在评估疑似急性胆囊炎的患者时，首先应通过基础生命评估确定患者是否稳定。如果患者不稳定，应首先稳定病人基础生命体征，可能需要对患者进行气管插管，建立静脉通路或在继续评估之前给予液体输注。

完成这些重要步骤后，应该获取病人病史和进行体格检查，以及诸如CBC（全血细胞计数）、ESR（血沉）、CRP（C反应蛋白）和CMP（包括ALP、GGT、ALT、AST和总胆红素）等实验室检查，还要获取乳酸和血培养，以及淀粉酶和脂肪酶以排除胰腺引起的相关疾病。

了解患者的病史通常包含评估患者是否感觉恶心、发生呕吐和右上腹或上腹部疼痛等症状，疼痛症状可能放射到肩部或肩胛骨部位，上述症状通常在患者进食高脂肪食物后出现。

给患者体格检查时，患者可能会出现右上腹部压痛以及墨菲氏征阳性。可以用手指放在患者右上腹部，然后让患者深吸气来检查是否存在墨菲氏征阳性，如果吸气过程中患者发生疼痛导致吸气停止，可以判定墨菲氏征阳性。

体格检查中其他体征包括是否存在黄疸、发热和血流动力学不稳定的迹象，如心动过速和低血压。全身性症状在严重疾病患者中更常见。

最后，实验室检查可能显示白细胞增多和血沉、C反应蛋白升高，这是炎症存在的迹象。

ALP（碱性磷酸酶）和GGT（谷氨酰转肽酶）升高与肝脏和胆管损伤有关。乳酸升高，表明组织缺氧，这通常表面疾病较重。一些患者也可能有轻度升高的ALT（丙氨酸氨基转移酶）和AST（天冬氨酸氨基转移酶）和总胆红素，而严重升高则可能表明患者存在更严重的机体受累导致胆道系统梗阻加重。

尽管患者通常会进行血培养，但血培养的结果不是立即可用的，不能帮助做出诊断，可用于协助指导医生如何选择抗生素。

下一步为支持性治疗，包括继续静脉液体、给予经验性抗生素、止痛药和停止进食、胃肠减压。

然后，可以进行诊断性影像学检查，通常对危重病患者进行床旁超声检查，或者CT扫描。

超声检查可以发现这些患者通常有复杂性胆囊炎的迹象，如坏疽，可以看出有不规则的胆囊轮廓，可能还有分层。

此外，超声可能显示胆囊穿孔的迹象，如胆囊或腹腔内存在游离气体的迹象，以及可能存在大量的胆囊周围液体积聚。

如果急性患者无法提供病史，可以进行腹部和盆腔CT以帮助确定患者疾病不稳定的因素如果影像学检查显示坏疽或胆囊穿孔迹象，请咨询外科团队是否需要紧急行胆囊切除术或经皮引流术。然而，如果没有胆囊疾病的迹象，应该考虑其他诊断。

现在来看看疾病较为稳定的病人。对于病情稳定的患者，由于情况不那么紧急，因此有更多的时间获取患者的病史和体格检查，并进行实验室检查，包括血细胞计数、红细胞沉降率、c反应蛋白、CMP、乳酸、淀粉酶和脂肪酶。

病史通常会显示患者进食高脂肪餐后出现相关症状。可能会报告右上腹部或上腹部疼痛，可能放射到肩部或肩胛骨，以及恶心或呕吐。

这里有一个临床技巧要记住！在获取病史时，要注意引起胆囊疾病的危险因素，包括女性个体，肥胖个体或快速减重的人，以及40岁以上的人。最后，还有一些病理生理状态和疾病可以使患者易患胆囊疾病，如妊娠，或像艾滋病这样的病毒感染。

体格检查方面，和之前提到的一样，患者通常显示右上腹部压痛和墨菲氏征阳性。其他可能的检查发现包括黄疸、发热和心动过速。最后，实验室检查可能显示白细胞增多、ESR和CRP升高，以及肝功能指标升高。如果患者的乳酸升高，那可能是他们有并发症的迹象，如坏疽性胆囊炎或更严重的情况，如上行性胆管炎。一些患者也可能有ALT、AST和总胆红素升高。

如果根据病史和体格检查怀疑胆囊炎，在做任何诊断性检查之前开始支持性治疗。包括禁食、静脉输液、经验性抗生素治疗和止痛。此外，进行动态的腹部检查以评估患者是否存在恶化趋势。

下一步是进行影像学检查。当你怀疑胆囊病理结果时，超声是首选的影像学检查。胆囊炎的超声诊断包括胆囊壁增厚超过3毫米、胆囊周围存在液体和超声墨菲氏征阳性。这意味着当超声医生在右上腹部施加压力时，患者感到疼痛。

如果在胆囊或胆道中看到结石，我们可以考虑结果是结石性胆囊炎。

然而，若这里没有结石，也需要测量胆总管以确定它是否扩张，这可以表明结石已经从胆囊排出并卡在下游。如果超声在这里也没有显示结石，那么这就是无结石性胆囊炎。

如果超声检查未能提供诊断结果，可以进行肝胆扫描（简称HIDA）。HIDA是一种核医学检查，使用一种对肝细胞（负责产生胆汁的细胞）有亲和力的静脉注射放射性示踪剂。注射放射性示踪剂后，通过拍摄一系列图像来观察它在肝胆系统中的流动情况。

通常，放射性示踪剂会到达肝脏和产生胆汁的细胞，然后随胆汁排出，进入胆囊，并通过消化道。如果存在阻塞，放射性示踪剂将无法到达胆囊，因此在扫描中无法看到胆囊。

请记住，当怀疑结石性胆囊炎时，HIDA扫描应该在没有注射胆囊收缩素的情况下进行。胆囊收缩素，简称CCK，是一种可以导致胆囊收缩并释放胆汁的激素。

在怀疑胆道运动障碍的患者中，HIDA扫描期间会注射CCK以出现相关症状，这是CCK的诊断性应用。另一方面，在疑似结石性胆囊炎的患者中，禁忌注射CCK，因为它可以迫使结石排出，从而导致胆总管结石症，这会加重患者的病情。

现在让我们谈谈结石性胆囊炎。若在影像学上看到了胆囊炎和结石的迹象，患者就可以诊断结石性胆囊炎。下一步是继续支持性治疗，而外科医生将根据几个因素决定手术的时间。

如果患者在短暂的支持性治疗后有所改善，外科医生可能会建议在医院进行胆囊切除术，或者定期门诊复诊。有些人可能选择尝试调整饮食和药物治疗，并等待看炎症是否复发。

然而，如果患者有重复的疾病疼痛发作，那么胆囊切除术是最好的选择。

另一方面，如果患者只使用支持性治疗并没有改善，甚至出现恶化的迹象和症状，如发热、疼痛增加或实验室检查结果出现恶化，可能表明患者存在复杂性胆囊炎。在这种情况下，需要紧急进行胆囊切除术。

但请记住，如果患者有不适合手术的禁忌症，应该咨询介入科医生，看看是否可行进行胆囊的经皮引流手术。

如果有胆囊炎的所有迹象，但在影像中没有发现结石，我们称之为无结石性胆囊炎。与之前一样，应该继续支持性治疗，但不要等待患者是否好转。这类患者通常在首次就诊时就需要进行胆囊切除术，因为他们有更高的并发症风险。如果由于患者的相关症状而无法进行手术，应咨询介入科医生，以考虑行经皮胆囊引流手术。

本文内容主要参考自Osmosis.org