肋间神经解剖及超声引导阻滞技术
肋间神经解剖及超声引导阻滞技术
图片来源：网络
肋间神经阻滞技术的发展历程
肋间神经及其分支阻滞技术是临床常用的区域麻醉技术之一，广泛应用于胸腹部手术的麻醉和镇痛。自20世纪初首次报道以来，这项技术经历了百余年的发展，从最初的盲探操作到如今的超声引导，技术不断进步和完善。
早期的肋间神经阻滞技术主要通过肋骨间接定位，存在操作困难和并发症风险。1966年，Telivuo和Perttala引入X线辅助技术，显著提高了成功率。1988年，Vaghadia和Jenkins采用多普勒技术识别肋间动脉，进一步优化了操作便捷性。
近年来，超声技术的引入为肋间神经阻滞技术带来了革命性的变化。2013年，Patel和Joshi报道了神经刺激仪联合超声引导技术，进一步提高了神经阻滞的成功率。2015年，Ueshima和Kitamura成功实施了第2-6肋间神经前皮支阻滞，显著缓解了乳腺手术患者的术后疼痛。2016年，Ohgoshi等提出了胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术，为胸壁手术的麻醉和镇痛提供了新思路。
在国内，肋间神经阻滞技术的研究和应用始于20世纪80年代。杨俊霞和陈衍恩在1981年报道了该技术在胸腹部疼痛治疗中的应用。丁超等于2009年在国内率先将超声引导肋间神经阻滞技术应用于肺叶手术的围手术期镇痛。2014年，张彩峰等将神经刺激仪辅助下的肋间神经阻滞技术应用于胸科手术。2017年，李娇和李民综述了胸横肌平面肋间神经阻滞的技术和注意事项。2018年，张建友等报道了胸横肌平面肋间神经阻滞技术在乳腺癌改良根治术中的应用。2023年，齐越等的研究表明，超声引导下胸横肌平面肋间神经阻滞技术能够减少非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼用量。
肋间神经的解剖基础
肋间神经共有12对，是胸脊神经的前支，主要分布于胸壁、腹壁的皮肤和肌肉。第1胸脊神经大部分加入臂丛，小部分形成第1肋间神经；第2胸脊神经小部分加入臂丛，大部分形成第2肋间神经，后者在腋前线浅出至皮下，形成肋间臂神经，支配相应区域的皮肤。
第2-6肋间神经主支与肋间动静脉相伴行，在近胸骨处移行为肋间神经前皮支，该支越过胸廓内动静脉和胸横肌，向前浅出，穿过肋间内肌、肋间外膜和胸大肌，分成较细的内侧支和较粗的外侧支，分布于胸前区皮肤；第7-11对肋间神经分布于胸壁和腹壁；第12对肋间神经也称为肋下神经，分布于腹壁和臀部皮肤。
肋间神经由椎旁间隙发出后，走行于相应节段的肋沟内，并与肋间动静脉伴行。在整个行程中，肋间神经大部分位于肋间内肌和肋间最内肌之间，临近肋角之前分出两条分支，即一条主支和一条外侧皮支。主支继续前进至胸骨或腹直肌附近，移行为前皮支。有时相邻2-3个肋间神经会发出交通支相关联。
超声引导下的肋间神经阻滞技术
超声引导矢状面肋间神经阻滞技术
2009年，Shibata和Nishiwaki报道了超声引导矢状面肋间神经阻滞技术。侧卧位或坐位多用于侧胸部和背部肋间神经阻滞，平卧位多用于胸前侧肋间神经阻滞。选用线阵探头和凸阵探头均可。通过超声定位出需要阻滞的目标肋骨节段，将探头置于目标肋骨节段水平，使其与肋骨垂直，调整探头，超声下可清晰显示肋骨、胸膜、肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌等声像，肋骨下缘、肋间最内肌的浅层即为肋间神经走行部位。多采用平面内进针技术，穿刺针从探头尾侧端垂直皮肤进针，调整进针角度，针尖穿过背阔肌、肋间外肌、肋间内肌等，直至肋骨的下缘（回抽无血即可注射局麻药），超声下可见药物在肋骨下缘扩散，胸膜呈不同程度的下陷。
图1：超声引导下肋间神经阻滞技术图
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
超声引导肋间神经前皮支阻滞技术
肋间神经前皮支阻滞技术多采用平卧位，常选用线阵探头，双上肢自然伸展，放置于胸壁两侧。文献报道的超声引导肋间神经前皮支阻滞技术主要包括胸横肌肋间神经前皮支平面阻滞技术和胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术。
超声引导胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术
- 矢状面胸横肌平面肋间神经前皮支组织技术：2020年，Vilvanathan等报道了矢状面胸横肌平面肋间神经阻滞技术。定位出目标肋软骨节段后，向内侧移动探头可显示高回声的胸骨声像，然后向外侧移动探头直至胸骨声像消失。超声下可显示肋软骨、胸大肌、肋间肌和胸膜等声像。在胸膜的浅层、肋间肌的深层，可显示薄层的低回声声像为胸横肌，胸横肌的浅层为目标平面。继续向外侧平移探头，还可显示搏动的胸廓内动静脉声像。多采用平面内进针技术，穿刺针从探头头侧端或尾侧端进针，针尖穿过胸大肌和肋间肌，即到达胸横肌平面。回抽无血无气即可注射局麻药。超声下可见药物在胸横肌浅层呈梭形扩散。
图2：超声引导矢状面胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术图
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
- 超声引导横断面胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术：2021年Sepolvere等介绍了横断面胸横肌平面肋间神经阻滞技术。在上述矢状面胸横肌平面水平，旋转探头90°即可获得横断面胸横肌平面。超声下可同时显示胸大肌、肋间肌、胸廓内动静脉和胸膜声像。胸横肌位于胸膜的浅层、肋间肌的深层、胸廓内动静脉的内侧。多采用平面内进针技术，穿刺针从探头外侧端进针，针尖穿过胸大肌和肋间肌即至胸横肌平面，回抽无血、无气即可注射局麻药。超声下可见药物在胸横肌浅层呈梭形扩散。
图3：超声引导横断面胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术图
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
超声引导胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术
- 超声引导矢状面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术：2016年，Raza等通过病例报告描述了矢状面胸骨旁肋间神经阻滞技术在胸骨手术围手术期镇痛中的应用。矢状面胸骨旁肋间神经阻滞技术患者体位及超声探头位置与矢状面胸横肌平面肋间神经阻滞技术类似。超声下可显示肋软骨、胸大肌、肋间内肌、胸横肌和胸膜等声像，胸大肌和肋间内肌之间即为目标阻滞平面。多采用平面内进针技术，穿刺针从探头头侧端或尾侧端进针，针尖穿过胸大肌即至胸大肌和肋间内肌之间的间隙，回抽无血、无气即可注射局麻药。超声下可见药物在肋间内肌的浅层呈梭形扩散。
图4：超声引导矢状面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术图
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
- 超声引导横断面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术：临床上通常还使用横断面的胸骨旁胸大肌深层阻滞技术。通过临床观察发现，这种技术同样安全、有效。超声定位方法和超声声像与横断面胸横肌平面肋间神经阻滞技术类似。超声下可同时显示胸大肌、肋间内肌、胸廓内动静脉、胸横肌和胸膜声像，胸大肌与肋间内肌之间的平面即为目标平面。通常采用平面内进针技术，穿刺针从探头外侧端进针，针尖穿过胸大肌至肋间内肌的浅层，回抽无血、无气即可注射局麻药。超声下可见药物在胸大肌和肋间内肌之间的间隙呈梭形扩散。
图5：超声引导横断面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术图
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
临床应用与展望
超声引导下肋间神经阻滞技术是临床常用的神经阻滞技术之一，可提供多种阻滞技术选择，操作简单，安全性高，临床镇痛效果确切，能为胸腹部区域皮肤提供良好的麻醉和镇痛。如何根据手术和疼痛部位以及患者要求来选择合适的超声引导肋间神经阻滞技术是未来麻醉医师和疼痛医师需要关注和研究的方向。随着超声临床应用的深入与推广，肋间神经及其分支阻滞技术未来可能成为一种少阿片类药物甚至去阿片的麻醉方法，可为患者提供舒适化医疗，提高其对医疗的满意度，促进患者术后快速康复，降低其医疗成本，为胸腹部手术镇痛提供新方向与新选择。