GINA2024哮喘防治指南重磅发布，更新要点一文汇总！

GINA2024哮喘防治指南重磅发布，更新要点一文汇总！

北京时间2024年5月7日，全球支气管哮喘防治倡议（GINA）发布了2024年度更新指南。作为全球哮喘诊疗领域的重要指导性文件，本次更新内容丰富，涵盖了哮喘诊断、治疗目标、药物使用等多个方面。以下是其中17条主要更新要点：

哮喘诊断

GINA 2024修订了哮喘临床实践诊断流程图。在全球范围内，很大一部分卫生专业人员在临床实践中无法进行（或无法及时进行）肺活量测定，而呼气峰值流量（PEF）虽不如肺活量测定法可靠，但比仅依据症状评估要好。本流程图允许根据当地资源选择不同的初始肺功能检查。此外，还明确了识别可变的呼气气流受限的标准，并提供了有关暂停使用支气管扩张剂的更多内容。

GINA再次审查了美国胸科学会和欧洲呼吸学会技术标准委员会的建议，将支气管扩张剂反应性的标准FEV1从基线增加≥12%或200mL改为预测值的基线增加>10%。

咳嗽变异性哮喘（CVA）

在临床实践中，CVA可能难以与其他原因的慢性咳嗽区分开来，通常其肺活量测定结果正常，仅能通过支气管激发试验发现存在可变的气流受限。此外，一些患者随疾病进展可出现喘息和气道高反应。CVA的治疗方法与一般哮喘相同，如果停止吸入性糖皮质激素（ICS），咳嗽可能会复发。

哮喘控制的评估

指南指出，哮喘症状控制的评估不应局限于最近4周，除评估症状控制之外，还必须评估患者的病情加重（包括恶化）、肺功能加速下降和药物不良反应的危险因素。虽然ICS能显著减少哮喘加重，并且在未服用ICS的患者中，严重加重与肺功能的更大下降有关，但没有明确证据表明吸入性ICS可防止病情发展为持续性气流限制。

GINA哮喘治疗目标

哮喘治疗的目标是实现个体患者可能的最佳长期哮喘结局，包括长期控制疾病症状和急性加重、肺功能下降和药物不良反应[包括口服糖皮质激素（OCS）的长期不良反应]，实现风险的长期最小化。此外，患者/照顾者的哮喘治疗目标与医疗目标存在差异，也需了解关注。

哮喘的缓解

最近，临床和学术研究领域就重症哮喘的生物疗法对哮喘的治疗缓解进行了广泛的讨论。目前已发表了若干拟议的定义和实施标准。GINA 2024报告的其中一个新章节概述了一个关于儿童和成人的临床和完全（病理生理）缓解的临床实践和研究框架，包括治疗中和治疗后。治疗后哮喘缓解的目标与GINA哮喘治疗的长期目标一致，但应重视个体的目标差异。

成人和青少年初始哮喘治疗

对Track 1和Track 2中关于成人和青少年初始治疗步骤选择的建议进行了修改，需注意的是，初始治疗的步骤选择建议的标准都是基于证据和共识，因此阈值不精确。新的初始哮喘治疗流程图包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治疗不应局限于药物治疗。

Track 1
自2021年以来，仅按需低剂量ICS-福莫特罗一直是Step 1和Step 2的首选治疗选择，因此它们一起被称为“Step 1-2”。因此，现在也为Step 1-2一起提出证据的描述和其他考虑因素。一个常见的问题是，哪些患者应该在Step 3开始治疗，即服用低剂量的ICS-福莫特罗作为维持和缓解治疗（MART），而不是仅按需服用。对此，目前没有具体的证据指导，但建议考虑从MART开始（如果当地监管机构允许）的临床因素包括每日症状、吸烟、肺功能低下、近期严重急性加重或有危及生命的加重史、支气管收缩受损（如初始肺功能低但几乎没有症状）、严重的气道高反应性或目前暴露于季节性过敏诱发因素。

Track 2
短效β2受体激动剂（SABA）在哮喘中的风险已众所周知，在GINA 2014中引入了先前对适合Step1治疗的患者的描述（哮喘症状每月少于两次并且没有恶化的危险因素），以限制仅使用SABA治疗。GINA自2019年以来建议不单独使用SABA治疗，Step 1治疗的标准已经被取代。

选择Step 1和Step 2治疗的另一个考虑因素是，尽管在临床试验中，维持ICS治疗使症状≤2天/周的患者发生严重急性加重的风险几乎减半，但如果在临床实践中开具处方，此类患者每日使用ICS可能性较低。因此，对于症状不常见的患者，无论何时使用SABA，首选ICS（Track 2，Step 1），而非每日服用ICS+按需的SABA（Track 2，Step 2），以确保患者不单独服用SABA。

GINA 2024成人和青少年治疗图

与2023年相比，主治疗图无重大变化。在箭头圈内，“哮喘药物”更改为“含ICS在内的哮喘药物”，提示所有哮喘患者应接受含ICS的治疗。主要治疗图的新简短版本分别显示在Track 1（图3）和Track 2（图4）。

抗炎缓解剂（AIR）治疗的药物和剂量

根据临床需求，对此部分进行了扩展，以按年龄组和治疗步骤划分的所有相关ICS-福莫特罗装置[干粉吸入器（DPI）和加压定量吸入器（pMDI）]和AIR治疗的剂量，以及相应的给药方案和单日最大吸入次数。未来可能会有更多的装置和剂量可供使用。

倍氯米松-福莫特罗用于MART

GINA建议，相同的福莫特罗（含ICS）单日最大总剂量（72μg定量剂量）也适用于成人和青少年服用倍氯米松-福莫特罗100/6μg的MART处方，即单日最多吸入12次。

对于使用布地奈德-福莫特罗的MART处方的6-11岁儿童，一天内福莫特罗（含ICS）的最大推荐总剂量为48μg定量剂量。大多数患者每天所需的剂量远低于推荐的最大剂量。

ICS-福莫特罗作为缓解药物与其他ICS-LABA联用

此前，由于缺乏安全性或有效性的证据，GINA不推荐ICS-福莫特罗作为缓解药物与ICS-LABA联用。目前一项研究证据支持此推荐意见，该分析表明使用两种不同的LABA可能与不良事件增加有关。

白三烯受体拮抗剂

本文提及孟鲁司特，都需提醒患者/家长/护理人员注意与该药物相关的神经、精神不良事件的潜在风险，包括新发的梦魇和行为问题，甚至在某些情况下可出现自杀想法。

高剂量ICS

在报告中建议将高剂量ICS作为成人和青少年的治疗选择，需明确指出这仅限于短期使用，例如3-6个月，以尽可能减少不良反应的发生。

加用长效胆碱能抑制剂（LAMA）

亚组分析表明，对于前一年有哮喘急性加重病史的患者，三联治疗（ICS+LABA+LAMA）可减少需要使用OCS的重度急性加重。

对2型靶向治疗反应良好的重度哮喘

现已更新针对2型炎症的治疗有良好哮喘反应的患者减少哮喘治疗的建议，应优先减少和停止维持OCS治疗。

一项在对本瑞利珠单抗有良好反应的成年患者的随机对照试验发现，随机分配到MART后，大多数患者可以缓慢降低的维持ICS-福莫特罗剂量。然而，研究结果表明，对于重度哮喘的患者，不应停止使用ICS-福莫特罗维持剂量。本研究还为接受Step 5治疗的患者使用MART提供了支持。

6-11岁儿童初始哮喘治疗

关于6-11岁儿童初始哮喘治疗内容已更新。流程图包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治疗不应局限于药物治疗。采取特定开始治疗步骤的症状水平和肺功能与成人和青少年相似。

在关于治疗步骤的内容中，增加了关于6-11岁年龄组的研究的更多详细信息，包括人群和报告结局，以及使用SABA+ICS研究中使用的ICS剂量。

低、中、高剂量ICS

本次更新中罗列出了单独使用或与LABA联合使用的低、中、高剂量的ICS。且GINA强调，这不意味着药物作用等效。为表述清晰，举例说明：如果您将患者的治疗从一种ICS的“中等”剂量切换到另一种ICS的“中等”剂量，这可能表示效力降低（或增加），因此患者的哮喘可能变得不稳定（或者不良反应风险增加）。因此，在更换治疗或吸入装置后，应对患者进行监测，以确保患者病情稳定。

过敏原免疫疗法

在GINA科学委员会工作组对哮喘的皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）的进行系统审查后，对过敏原免疫治疗部分进行了更新。对于重度哮喘患者，过敏原免疫治疗可以考虑作为辅助治疗，仅在哮喘症状和恶化得到控制之后才能使用。

GINA 2024的其他更新

轻度哮喘：就轻度和重度哮喘的用语进一步的更新。“轻度哮喘”作为一个回顾性标签，不用于决定哪些患者适合接受Step 1或Step 2治疗。

肺康复治疗哮喘：现在有来自系统回顾和荟萃分析的证据表明，结构化门诊肺康复治疗在改善哮喘患者的功能性运动能力和生活质量方面的益处，推荐哮喘患者进行肺康复治疗。

FeNO的作用：进一步的证据表明，肥胖患者在炎症生物标志物方面存在差异，包括呼出气一氧化氮（FeNO）浓度。迄今为止，在妊娠期人群中进行的FeNO指导哮喘管理研究发现，FeNO在帮助指导重度哮喘患者的治疗方案中具有重要作用。

预防呼吸道感染：内容上进行了关于呼吸道合胞病毒（RSV）、肺炎球菌和百日咳疫苗以及减少婴儿RSV感染的干预措施的更新。

急性哮喘：尽管GINA报告强烈强调尽量减少OCS的使用以减少长期累积不良反应，但OCS在急性重度哮喘的治疗中是必不可少的。任何严重恶化的发生都应提示对患者进行彻底评估，优化其哮喘治疗，并考虑转诊专家建议，以减少再次恶化发生的风险。

参考文献
[1]https：//ginasthma.org/2024-report/