【黄煌经方药证】黄芪

【黄煌经方药证】黄芪

导读：黄芪作为一味常用的中药材，其功效和应用范围在中医经典《金匮要略》中有详细记载。本文从黄芪的药证发挥、仲景方根到原文考证，全面解析了黄芪在治疗汗出而肿、肌无力等病症中的应用特点和配伍规律，为临床实践提供了重要参考。

药证发挥

黄芪主治汗出而肿，肌无力者。

黄芪证的汗出，程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见到汗渍发黄，有的进餐时汗出甚多，以上半身显著。有的除白天自汗以外，晚上也汗出，表现为一觉醒来，周身如浸在水中。临床上有些患者不以汗出为主诉，但通过问诊，可以了解到患者平时汗出较多，稍有体力活动，既有明显的汗出。

黄芪证的肿，主要为全身性水肿，但以下肢水肿明显。由于体位的变化，早晨面部有水肿，下午则下肢水肿。有些人虽无明显的水肿，但肌肉松软，犹如水肿貌。由于水肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。

肌无力，既是一种症状，更是一种体质状态。《金匮要略》里的“尊容人”就是肌肉松软无力，比较适用黄芪的体质。其外观特征：面色黄白，或红黄隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。肌肉松软，水肿貌，目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡，舌质润。容易出汗，畏风，遇冷风容易过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便溏稀，不成形，或先干后溏。容易水肿，特别是足肿，手足容易麻木，皮肤黄暗，容易感染或溃疡。此类人多能食或贪食，但依然无力。这种患者著者称之为“黄芪体质”。缺乏运动，营养不良，疾病，衰老，均是导致“黄芪体质”的诱因。中老年人比较多见。

作为成年人黄芪证的鉴别关健，在于腹证。其腹部松软，腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐深陷，按之无抵抗感或痛胀感，可以称之为“黄芪肚”。

黄芪证反应在脉象上并没有特异性。《金匮要略》中防己黄芪汤用于脉浮者，而黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉者，所以，对黄芪证的脉象不做明确的规定。

黄芪证和桂枝证都有汗出，但黄芪证是汗出而肿，常有身体困重；而桂枝证是汗出不肿而气上冲，常有关节冷痛。如汗出而肿、肢体麻木疼痛者，桂枝黄芪可以同用，如黄芪桂枝五物汤。

黄芪证麻黄证均有肿，区别在于有汗和无汗的不同。治疗关节疼痛而水肿者，麻黄黄芪同用，如乌头汤。

张仲景使用黄芪有三个剂量段，大剂量（2两）治疗水气、黄汗、水肿，中计量（3两）治疗风痹、身体不仁，小剂量（1两）治疗虚劳不足。现代应用可以根据张仲景的经验适量变化。治疗水肿，用量60-100克，治疗半身不遂、骨质增生疼痛时，用量30-60克，治疗上消化道溃疡，用量15-30克。

此外，伤寒不用黄芪，金匮罕见四逆，可见黄芪是内伤杂病的用药。黄芪须久服方能见效。

面白形瘦，肌肉坚紧，平时咽喉容易红肿，大便秘结者，黄芪慎用，尤其是大剂量使用，若使用不当，可以出现腹胀、不欲食、烦躁、焦虑等不良反应。

仲景方根

黄芪桂枝芍药：主治汗出而肿、关节疼痛者。如黄芪桂枝五物汤治血痹、身体不仁；黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗、身肿；桂枝加黄芪汤治黄汗出而小便不利、身体重、恶疮。

防己黄芪：主治下肢肿。如防己黄芪汤，防己茯苓汤。“风水、风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”；防己黄芪汤“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”；皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之

黄芪白术：主治汗出而肿、肌肉无力。如防己黄芪汤。（条文同上）。

黄芪麻黄：主治身体困重、汗出而喘，或关节疼痛者。如防己黄芪汤加减、乌头汤、《备急千金要方》三黄汤。“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”

原文考证

最大量方（5两）：黄芪芍药桂枝苦酒汤、防己黄芪汤。

黄芪芍药桂枝苦酒汤治“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”（十四）。本方既是黄芪的最大量方，又是配伍最简方，故分析黄芪证的可靠性较大。从原文可见，其证之一是身体肿，从“状如风水”句，可见其肿是全身性的，因为风水为“一身悉肿”。其证之二为汗出，且出汗的量较多，汗出可以使衣服粘在身上，汗或黄色。所以，黄芪主治汗出而肿者。

《金匮要略》防己黄芪汤的用量较其他经方明显不同，黄芪仅一两一分。日本医家丹波元简认为《金匮》上的用量是后人改的，而《千金方》载的确是原方。“治风湿脉浮身重，汗出恶风方：汉防己4两，甘草2两，黄芪5两，生姜白术各3两，大枣12枚。上6味，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗”。方后无加减法。学者多认为此方是《金匮要略》原方。《金匮要略》记载本方治“风湿脉浮，身重汗出恶风”、《外台秘要》记载本方“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。从两书记载来看，本方也是用于汗出而水肿的，尤其是腰以下肿为特点。

次大量方（三两）：防己茯苓汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤

防己茯苓汤治“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者”（十四）。水在皮肤中，故四肢肿，为黄芪主治；聂聂动者，为动悸类，是茯苓主治。

黄芪桂枝五物汤治“血痹……外证身体不仁，如风痹状”。“血痹病从何得之？师曰：夫尊容人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之”。尊容人骨弱，是指其人养尊处优，缺乏运动，肌肉松软无力，故称骨弱；肌肤盛，是指肥胖。可见，黄芪用于肥胖肌肉松软无力者。

乌头汤中有黄芪、麻黄、白芍、甘草、乌头等，主治“病历节不可屈伸，疼痛”（五）

《金匮要略》有麻黄、黄芪同用者三黄汤治“中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食”，也是手足拘急，骨节疼痛。可见麻黄黄芪同用治疗关节疼痛。

加味方：桂枝加黄芪汤

桂枝加黄芪汤治黄汗，原文“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身长暮卧盗汗出者，此容气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身润，润即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之（十四）。本条文字较多，其描述的症状有：

1：出汗，腰以上多，或进食后出汗，或盗汗，汗色发黄；
2：身重，甚至疼痛，尤其是腰髋部疼痛：
3：小便不利；
4：皮肤粗糙如鱼鳞，或容易生恶疮。

桂枝汤本可以治疗自汗，但出汗较严重者要加黄芪；自汗而小便不利者或有身重者，当加黄芪。另外，皮肤粗糙，有痈疽败疮者，当加黄芪。这与《神农本草经》记载的“主痈疽久败疮”相似。 《张仲景50味药证》