肺孢子菌肺炎(PCP)治疗方案要点 | 合理用药
肺孢子菌肺炎(PCP)治疗方案要点 | 合理用药
肺孢子菌肺炎（PCP）是一种由耶氏肺孢子菌（PJ）引起的肺部感染疾病，主要发生在免疫功能低下的患者中。本文详细介绍了PCP的治疗方案、预防措施以及相关注意事项，为临床医生提供了全面的参考指南。
【关键词】耶氏肺孢子菌、卡氏肺孢子虫、卡氏肺囊虫、肺孢子菌肺炎、TMP/SMX
人肺孢子菌肺炎的病原体为耶氏肺孢子菌（PJ），PJ主要寄生在肺泡内，成簇黏附于肺泡上皮，当宿主免疫功能低下时，尤其是细胞免疫受损时容易发病。耶氏肺孢子菌肺炎称为**PJP，习惯性叫法PCP**（pneumocystis pneumonia）仍在使用。临床用药评价公众号注：2001年机会性原生生物国际研讨会议的修订结论，以肺孢子菌为属，耶氏肺孢子菌和卡氏肺孢子菌为不同的种。
PCP的治疗方案
甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX或SMZ）通过抑制叶酸合成而发挥疗效，适用于所有肺孢子菌肺炎的治疗。
临床用药评价公众号：克林霉素（iv）+伯氨喹疗效可能比喷他脒好。阿托伐醌疗效不及TMP/SMX，但耐受性好。
肺孢子菌肺炎的治疗
TMP/SMX(一线方案)：口服或静脉给药参考ATS 2011：TMP 15～20 mg/kg/d+SMX 75～100mg/kg/d，分次给药（q6h或q8h），治疗2-3周（轻症或非HIV感染者2周以上，中重症或HIV感染者3周）。参考艾滋病诊疗指南第3版：首选SMZ，轻中度患者口服TMP 15～20mg/kg/d，SMX 75～100mg/kg/d，分3～4次用，治疗21d，必要时可延长疗程。临床用药评价公众号：重症患者可给予静脉用药，剂量同口服。
伯氨喹+克林霉素（替代方案或二线）：伯氨喹30mg/d+克林霉素600mg tid，治疗3周。
TMP/SMX+卡泊芬净（备选方案或二线）：TMP/SMZ以TMP计算15～20mg/kg/d+卡泊芬净50-70mg，治疗3周。
氨苯砜+TMP（备选方案）：口服氨苯砜100mg，qd+TMP200-400mg，bid/tid，治疗3周。
阿托伐醌（备选方案）：口服阿托伐醌750 mg，q8h或q12h，治疗3周。
喷他脒（备选方案或二线）：静脉给药（临床用药评价公众号：气雾剂基本淘汰）喷他脒4mg/kg/d（临床用药评价公众号：滴注1小时以上），治疗3周
临床用药评价公众号：（1）对于中度或重度PCP的HIV阳性患者中，建议在诊断后72小时内使用激素。（2）激素治疗的适应证包括 PaO2值<70mmHg或肺泡-动脉梯度>35mmHg。（3）在非HIV的PCP患者以及呼吸衰竭的患者中不推荐GCS作为常规辅助用药，在具有PCP和呼吸衰竭的非HIV患者中使用GCS的决定必须在个体基础上进行。（4）方法：泼尼松（或其他激素换算） 40mg bid 5d→40mg qd 5d→20mg qd 11d（或至治疗结束）。
PCP的预防方案
感染肺孢子菌的高危人群包括：HIV 感染、血液及实体恶性肿瘤、器官移植及炎症性疾病接受免疫抑制治疗者。预防性用药适用于HIV 感染伴有CD4+ T细胞数目<200/μL或者既往有口腔念珠菌感染的病史，也适用于PCP病愈的HIV感染和非HIV感染的患者。在HIV感染的患者，当CD4+ T数目>200/μL且持续3个月以上，预防性用药可以停止。
TMP/SMX是预防性用药的首选和次选药物，对于无法耐受TMP/SMX的患者可使用替代药物。临床用药评价公众号：TMP/SMZ可同时抗弓形虫和一些细菌感染。
肺孢子菌肺炎的预防
TMP/SMX(首选方案)：口服TMP/SMX：0.96g/d（首选，初始剂量0.96g bid）；或0.48g/d（备选）；或0.96g/d每周3次（备选）。
氨苯砜（备选）：口服氨苯砜50mg，bid或100mg，qd。
氨苯砜+乙胺嘧啶+亚叶酸（备选）：口服氨苯砜50mg/d+乙胺嘧啶每周50mg+亚叶酸每周25mg。或氨苯砜每周200mg+乙胺嘧啶每周50mg+亚叶酸每周25mg。
阿托伐醌（备选）：高脂餐口服阿托伐醌750mg，bid。
喷他脒（基本淘汰，可能与肺上叶复发相关）：气雾剂喷他脒每个月300mg。
磺胺过敏的脱敏治疗（磺胺过敏者）
SMZ 6小时脱敏方案：起始SMZ 1/20000片（生理盐水稀释）口服，观察患者无过敏反应出现；1h后予1/2000片口服（或鼻饲），无过敏反应出现；2h后予1/200片口服，3h后予1/20片口服，4h后予1/2片口服，5h后予2片口服，6h予4片口服，持续4片q8h给药，查看患者整个过程有无过敏反应出现。
为患者实施脱敏治疗时，应在有抢救能力的医院进行，准备好应对预案。《澳大利亚治疗指南·抗生素分册》指出，有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症病史禁止脱敏治疗；为防止速发型过敏反应，在使用磺胺脱敏之前给予患者抗组胺药物，如口服西替利嗪和糖皮质激素类药可有效减少早期过敏反应的发生。
TMP/SMX肾功能不全剂量调整
TMP/SMX肾功能不全剂量调整（用于治疗）
肾功能ml/min | 用法用量（基于TMP计算） |
|---|---|
肾功能正常 | 5～20mg/kg/d po/iv(分次，q6～q12h) |
CrCl＞50～90 | 5～20mg/kg/d po/iv(分次，q6～q12h) |
CrCl 30～50 | 5～20mg/kg/d po/iv(分次，q6～q12h) |
CrCl 10～29 | 5～10mg/kg/d（分次，q12h） |
CrCl＜10 | 不推荐，必须用时5～10mg/kg q24h |
血液透析 | 不推荐，必须用时5～10mg/kg q24h，透析日透析后给药 |
腹膜透析 | 不推荐，必须用时5～10mg/kg q24h |
CRRT | 5mg/kg q8h |
TMP/SMX肾功能不全剂量调整（用于预防）
肾功能ml/min | 用法用量（TMP/SMX） |
|---|---|
肾功能正常 | TMP/SMX0.96g po q24h或每周3次 |
CrCl＞50～90 | TMP/SMX0.96g po q24h或每周3次 |
CrCl 10～50 | TMP/SMX0.96g po q24h或每周3次 |
CrCl＜10 | TMP/SMX0.96g po q24h或每周3次 |
依据：热病第50版
临床治疗注意事项
早期临床恶化（在治疗开始的前3-5天内）是常见的。在临床没有改善和/或抗PCP治疗7天后由动脉血气分析证明的呼吸功能恶化的患者，应当怀疑治疗失败。
不推荐单独使用棘白菌素类：棘白菌素类主要通过非竞争性抑制1,3-β-D-葡聚糖的合成，肺孢子菌滋养体不具备1,3-β-D葡聚糖，故棘白菌素类只能杀灭包囊，无法根治PCP（对滋养体无效，棘白菌素类需与其他抗PCP药物联合应用）。另外，米卡芬净不是治疗PCP的合适选择（临床用药评价公众号：卡泊芬净和阿尼芬净在减少包囊方面优于米卡芬净）。
耶氏肺孢子菌菌膜缺乏麦角甾醇（主要是胆固醇），所以使用阻断麦角甾醇合成以及结合麦角固醇的药物（如唑类抗真菌药物、两性霉素B），对其均没有作用。
TMP/SMX服药不受食物影响，若用药后胃部不适，可与食物同服。用药期间需大量饮水，每日饮水量至少1500mL，必要时可加用碳酸氢钠碱化尿液，促进排泄。
TMP/SMX可抑制大肠杆菌的生长，阻碍维生素B族在肠内的合成，应用超过1周以上者，应同时服用维生素B。
TMP/SMX不良反应主要有：皮疹（药疹、光敏反应等）和发热；消化道反应（恶心、呕吐、食欲差等）；肾毒性；电解质紊乱；骨髓抑制；肝毒性。临床用药评价公众号：年龄小于2个月的婴儿禁用。
推荐应用治疗药物监测进行个体化用药（虽然常规难以进行），以磺胺甲噁唑的目标峰浓度100-200mg/L为目标。
克林霉素联合伯氨喹方案不良反应主要有：恶心和呕吐；中性粒细胞减少；艰难梭菌相关性腹泻。临床用药评价公众号：G-6-PD缺乏症患者可发生溶血。
喷他脒不良反应主要有：骨髓抑制；肾毒性；电解质紊乱；低血压；血糖异常（低血糖）；胰腺炎；Q-T间期延长。
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏的患者禁用氨苯砜和伯氨喹。