减重多少才可能实现糖尿病缓解？哪些人群能用GLP-1RA？

减重多少才可能实现糖尿病缓解？哪些人群能用GLP-1RA？

体重管理已成为糖尿病患者综合管理的重要组成内容和基础。近日，两则关于减重的专家共识《胰高糖素样肽‑1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识（2024版）》和《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》相继发布，以期为糖尿病患者的体重管理提供全面指导，帮助糖尿病患者实现体重管理的持续获益。

糖尿病患者减重多少才能获益？

超重或肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者减重可带来诸多获益，如改善代谢、实现糖尿病缓解、降低糖尿病并发症风险，并且体重减少越多，获益越大。

• 体重下降<5%

• 降低糖化血红蛋白（HbA1c）

• 改善血压（收缩压）

• 改善血脂（甘油三酯）

• 体重下降5%~10%

• 预防糖尿病进展

• 改善血压（舒张压）

• 改善血脂[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]

• 体重下降10%~15%

• 可能实现T2DM缓解

• 改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

• 减少膝骨关节炎发生

• 减少心血管事件和死亡

• 体重下降≥15%

• T2DM缓解可能性增加

• 显著改善代谢状态

T2DM体重管理关键：分层管理

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》建议：对T2DM患者进行分层管理，结合患者BMI、是否存在心血管风险因素等情况，进行生活方式调整，使用具有体重获益的降糖药物或代谢手术进行体重管理。

《美国临床内分泌学协会共识声明：2 型糖尿病综合管理方案》提出了以并发症为中心的分层管理方法：

👉 第一步：计算BMI
👉 第二步：评估并发症，并确定患者分层
👉 第三步：根据患者分层给出对应的管理策略，包括营养、体力活动、睡眠、咨询、药物治疗和代谢手术等干预策略。

✅ BMI超过25.0~27.0 kg/m2（东亚人群≥23.5 kg/m2）且合并≥1个轻度/中度基于肥胖的慢性病（ABCD）并发症（包括糖尿病前期、血脂异常、高血压、代谢相关脂肪性肝病、ASCVD）时，即可考虑使用减重药物；
✅ BMI>27.0 kg/m2且合并≥1个严重ABCD并发症者，推荐联用减重药物，可考虑采用代谢手术；
✅ BMI>35.0 kg/m2且合并≥1 个严重ABCD并发症者，考虑采用代谢手术。

图1 T2DM患者的体重管理诊疗路径图

具有体重获益的降糖药物有哪些？

生活方式干预是超重或肥胖T2DM患者体重管理的基础，应贯穿体重管理全程。

考虑到生活方式干预对体重的影响有限，因此，超重或肥胖T2DM患者需要重视具有体重获益降糖药物的使用，并注意使用窗口需前移。具有减重效果降糖药物的作用机制及对体重的影响见下表。

根据ADA糖尿病诊疗标准推荐，超重或肥胖T2DM患者选择降糖药物时，优先考虑对体重有益的药物，并推荐优先选择具有较强减重作用的GLP‑1RA或GIP/GLP‑1RA。

哪些人群可使用GLP‑1RA类药物减重？

《胰高糖素样肽‑1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识（2024版）》推荐：

⭕ 患者仅为超重时，可首选单纯生活方式干预减重；
⭕ 肥胖（BMI≥28 kg/m2）或超重（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）且经评估合并其他并发症的患者，可考虑使用GLP‑1RA类药物减重。

目前，中国上市且已获批用于肥胖适应证的GLP‑1RA类药物有利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽和替尔泊肽，具体用法用量见下表。

需要注意的是，国内尚缺乏儿童和青少年肥胖患者GLP‑1RA类药物使用的相关临床证据，但鉴于国外已有的药物适应证和临床证据，建议在专业医师的严格监控和监护人知情同意下审慎使用，用药过程中加强随诊，定期评估相关代谢指标变化。

使用GLP‑1RA，饮食和运动方案如何调整？

饮食方案调整

推荐在营养（医）师指导下，在控制总能量摄入的基础上，合理、均衡分配各种营养素。具体包括：

• 膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%30%，碳水化合物占总能量的50%60%；
• GLP‑1RA类药物使用期间由于食欲受到抑制，存在极低热量摄入情况，从而导致瘦体重流失，可按照每日1.0~1.5 g/kg体重补充蛋白质，建议选用优质蛋白或营养代餐；对于有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的患者，蛋白质摄入应控制在每日0.8 g/kg体重；
• 注意液体补充，不少于30 ml/kg体重，以避免体液耗竭；
• 食盐每日5 g以内，合并高血压者可进一步减少摄入量，同时限制摄入高盐食物（如酱油、盐浸等）加工食品等；
• 减重者容易出现维生素D、B族维生素、维生素C、铁等营养元素缺乏，应定期监测，适量补充。

运动处方调整

• 循序渐进：使用GLP‑1RA类药物时，运动需要循序渐进，推荐达到每周进行≥5 d、每日≥30 min 的中等强度心肺运动训练 ，总计≥150 min/周或每周≥3 d、每日≥20 min的高强度心肺运动训练（≥75 min/周）。
• 注意增肌：每周23 d（非连续）针对大肌群，选择中等到高强度的抗阻训练，每次 1220 min，抗阻训练以复合动作（卧推、硬拉、深蹲）为主，有助于增加骨骼肌含量， 强化减重效果。
• 制定运动计划需要考虑安全心率：安全心率的计算通常基于最大心率（220减去年龄）估算，建议运动时的心率不要超过最大心率的80%。如果运动时心率超过这个范围，并伴有不适症状（如胸闷、头晕等），应暂停运动并休息，必要时寻求医疗帮助。推荐使用智能可穿戴设备来记录运动，可协助控制运动时心率在安全心率范围内。利用可穿戴设备监测静息代谢，便于对整个运动过程数据进行量化以提升运动依从性。

参考资料：
《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》
《胰高糖素样肽‑1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识（2024版）》