免疫抑制患者合并耐药菌感染的特征及治疗策略

免疫抑制患者合并耐药菌感染的特征及治疗策略

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免疫抑制患者合并耐药菌感染是一个严重的临床问题，不仅抗生素选择范围有限，而且病死率较高。本文将从免疫抑制的定义、分类、免疫抑制人群的特点及预后因素、碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）的耐药机制及治疗策略等方面进行详细阐述。

免疫抑制概述

概念

免疫抑制宿主是免疫应答或其他防御机制削弱或改变的患者，指的是某些基础疾病合并的一种状态。免疫抑制分为典型免疫抑制和不典型免疫抑制。临床预后与患者的免疫状态密切相关，不同的免疫抑制状态对预后有不同的独立预后危险因素。典型免疫抑制状态包括肿瘤（实体肿瘤及血液系统肿瘤），实体器官移植、干细胞移植、骨髓细胞移植，目前正在免疫抑制治疗的自身免疫系统疾病（至少3周内每天服用10 mg以上的泼尼松或同类药物，或3个月内口服甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤或生物制剂）。非典型免疫抑制状态包括糖尿病控制欠佳，大手术（如心脏搭桥、腹部清创）术后，肝硬化，烧伤。

分类

免疫抑制分为：

1. 中性粒细胞减少或功能障碍：中性粒细胞数＜500/ｍｍ3，易感染革兰氏阴性菌、真菌；
2. 体液免疫缺陷：低丙种球蛋白血症或异常球蛋白血症，易感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等；
3. 细胞免疫缺陷：CD4+Ｔ淋巴细胞计数＜200/μl，易感染病毒、胞内细菌（如军团菌、分枝杆菌）、真菌。

免疫缺陷常见原因及相关感染

表1 免疫缺陷常见原因及相关感染

免疫抑制人群特点及预后因素

免疫抑制人群特点

随着免疫抑制患者数量的不断增多，感染成为影响病程和预后的最主要因素。目前在中国临床分离菌的标本来源主要分布：肺部感染、泌尿道感染、血流感染。免疫抑制患者并发血流感染进展快，且易发生耐药，在临床实践中，被认为是需要紧急处理的临床情况。

免疫抑制人群预后及影响因素

研究显示，免疫抑制患者中，休克、呼吸系统感染、机械通气、多耐药肺炎克雷伯菌感染是30天死亡率的风险因素。西班牙一项研究发现，免疫抑制人群有更长的住院时间和更高的病死率。法国研究显示，免疫抑制人群有更长的ICU住院时间，更高的ICU病死率、住院病死率及90天病死率，其中免疫力低下患者的病死率较免疫力正常患者高3倍。日本研究发现，血流感染患儿有更高的再次肝移植率及更低的生存率。

碳青霉烯耐药革兰阴性菌耐药及其机制

碳青霉烯类抗菌药物包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南等，是治疗多重耐药革兰阴性菌所致感染最有效的抗菌药物之一。随着此类药物在临床的广泛使用，碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）的检出率呈逐年上升趋势。WHO报道，CRO以肠杆菌属、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为代表。CRO分为碳青霉烯耐药大肠肠杆菌(CRE）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）。免疫抑制患者合并耐药菌感染，抗生素的选择范围有限，病死率高。

CRO病原菌耐药分布在世界许多地区，在我国流行的CRE，碳青霉烯酶基因以KPC+NDM为主，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的感染率逐年升高。CRO在全球广泛传播，被WHO列为“极高优先级别”耐药菌，成为全球面临的公共卫生问题。

免疫抑制人群CRO血流感染的预后因素

研究发现，PCT>0.5 μg/L，年龄＞55岁，使用替加环素，消化道出血，脓毒症休克，多器官功能障碍综合征（MODS），急性肾损伤（AKI）的发生是60天病死率的独立相关因素。在ICU住院组, PCT>0.5 μg/L, 年龄＞55岁, AKI, 休克, 使用替加环素增加患者死亡风险; 在糖尿病组, 休克, CRAB感染, 使用替加环素增加患者死亡风险。

CRO的治疗

2023年发布的《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌联合药敏试验及报告专家共识》中推荐常用部分抑菌浓度指数（fractional inhibitory concentration index，FIC）为判断依据。在WHO列出的需要研发新型抗菌药物的耐药病原菌中，CRO被列为“极高优先级别”耐药菌。我国CRO感染治疗仍面临巨大挑战，CRO通常对抗菌药物呈广泛耐药甚至全耐药，可以选用的抗菌药物非常有限；而且近年来一些用于治疗CRO感染的新型抗菌药物在国际上相继获批使用，但在我国上市滞后，临床可选的抗菌药物相对较少。因此，我国CRO感染治疗药物相对缺乏，治疗面临更大困境。

《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断与治疗指南》主要针对CRO诊疗的3个方面16个问题进行了阐述：

1. CRO的实验室检测
2. CRO的抗菌治疗
3. CRO医院感染的预防

在治疗CRO感染的新型抗菌药物中，目前国内获批的药物仅有2个：头孢他啶阿维巴坦和依拉环素。

小结

免疫抑制患者并发CRO进展快，预后差。年龄＞60岁及PCT＞0.5 μg/L为免疫抑制血流感染患者60天死亡的危险因素。PCT＞0.5 μg/L，年龄＞55岁，替加环素的使用，消化道出血，脓毒症休克，MODS，AKI是CRO血流感染患者60天死亡率的独立相关因素。及时使用有效的抗生素，可以提高患者的生存率。

本文原文来自QQ.com