秒“懂”系列| 膈肌活动度评估知多少

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@小白创作中心

秒“懂”系列| 膈肌活动度评估知多少

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网易

https://m.163.com/dy/article/J4PLBKOO0514APJP.html

膈肌是人体最重要的呼吸肌，负责肺总吸气量的80%。在临床麻醉工作中，常用的肌间沟臂丛神经阻滞、前路肩胛上神经阻滞、颈浅丛神经阻滞等操作，都有可能因膈神经被阻滞而导致同侧膈肌活动度下降，进而影响呼吸功能。因此，掌握床旁超声对膈肌活动度的快速评估方法，对于保障患者安全具有重要意义。

正常膈肌在呼吸运动中的作用

正常胸腔内为负压，随着吸气动作启动，膈肌下降，胸腔内负压增大，外界空气进入肺内；呼气时，由于呼吸肌的主动收缩（主要是膈肌），胸腔内由负压变成正压，气体呼出。当膈肌麻痹时，用力呼吸时膈肌会随胸腔内正负压力转换而产生明显的矛盾运动（吸气上升呼气下降），同时平静呼吸时膈肌顶部上抬，进一步影响肺功能。患者的体位也影响膈肌的位置和活动，相同潮气量下平卧位时膈肌移动度最大。有研究证实，超声于患者平卧位评估膈肌功能时具有可重复性高、左右两侧及整体差异等优势。

呼吸与正常膈肌运动

膈肌上抬与矛盾运动

膈肌活动度评估方法

M型超声法

体位及超声探头摆放：选取频率为 3.5～5.0 MHz 的超声探头置于腋前线和锁骨中线间低位肋骨下缘，稍微向上向深部倾斜，标志点指向外下方，同时向内侧、头侧、背侧移动使膈肌后1/3显像。M型超声能提供膈肌的运动模式，可量化膈肌的正常和异常运动，容易发现膈肌的矛盾运动。

借助肝脏，能获取很好的成像，在肝脏的顶部，即为超声图像的深面，能捕获到我们的膈肌超声图像，为一条连续的高亮的弧线。

在M型模式下，可见膈肌活动成一条上下波动的正弦线，测量该弦线的最高点与最低点的距离，即为右侧的膈肌活动度。左侧同理（tips:左侧需要借助脾脏，由于脾脏较肝脏小得多，且位置被肋骨遮挡，更加需要耐心测量）。

正常膈肌活动度

异常膈肌活动度

与麻醉前比较,膈肌移动度降低≤25%为膈肌功能正常,25%＜膈肌移力度降低＜75%为膈肌部分麻痹,膈肌移动度降低75%、膈肌无运动或矛盾运动为膈肌完全麻痹。

成人膈肌活动度正常值(单位: cm)

B型超声法（ＡＢＣＤＥ法）

体位及超声探头摆放：将 10~15MHz 线阵探头放置于乳头下腋前线（ Anterior axillary line ）8、9肋间水平，观察到两肋骨之间可辨识的标志（胸膜线-膈肌-腹膜线），呼吸（ Breathing ）时膈肌上方的胸膜运动，将超声探头沿腋前线向尾端（ Caudal ）下移至能看到膈肌（ Diaphragm ）增厚，并依此进行评估（ Evolution ）。

计算膈肌厚度比率 [(吸气时膈肌厚度－呼气时膈肌厚度)/吸气时膈肌厚度×100%] ，可以反映膈肌做功。

吸气时膈肌厚度

呼气时膈肌厚度

有研究报道，呼气末膈肌厚度＜0.2cm为膈肌萎缩，膈肌厚度变化小于20%为膈肌瘫痪。

成人膈肌厚度变化率( 单位: cm)

由于超声提供的是膈肌的二维图像，膈肌在超声图像上显示为两条高回声线（腹膜和壁层胸膜）之间的低回声膈肌，位于肋间肌深层，测量两条高回声线之间的距离即为膈肌厚度，通常测量３张不同图像的膈肌厚度取平均值。

实战应用

患者78岁女性，156cm，74kg。因“车祸伤至右侧锁骨中段骨折2天”入院，拟行右侧锁骨骨折切开复位内固定术。患者既往30年吸烟史，COPD病史。入院时动脉血气分析提示：PO2 68 mmhg，PCO2 50 mmhg，SPO2 93%。

该患者肺部情况欠佳，如果使用经典的神经阻滞下完成手术，有因膈神经被阻滞发生膈肌活动度下降造成呼吸困难的风险。如果在全麻下完成手术，术后有发生拔管困难风险。该病例，我们使用不影响膈肌活动度的CFPB+SCNB的阻滞方案【往期作品：】，术前膈肌活动度（深呼吸状态下）为4.34cm，阻滞实施30min后测量值为4.30cm ，提示膈肌功能正常。

阻滞前膈肌活动度

阻滞20min膈肌活动度