2025版美国成人血脂异常药物治疗指南颁布

2025版美国成人血脂异常药物治疗指南颁布

刚刚，美国临床内分泌学会（AACE）正式颁布了2025版成人血脂异常药物治疗指南。
主要推荐建议如下：

1. 对于患有血脂异常的成人进行一级预防，建议使用经过验证的工具或计算器来预测未来ASCVD事件的风险，作为治疗决策共享的一部分。ASCVD风险评估是以人为本的血脂异常管理的核心组成部分。然而，增加冠脉钙化评分、ApoB和Lp(a)测量的效用有限。对于中等风险的个体，如果了解测试的潜在额外成本并仍然重视从使用冠脉钙化评分、ApoB和/或Lp(a)获得的风险信息来指导治疗决策，可以考虑进行额外测试。
2. 对于确诊ASCVD或存在ASCVD高风险、正在接受最大耐受剂量他汀类药物治疗但胆固醇未达到目标（LDL-C <1.8 mmol/L）的患者，建议在常规治疗基础上使用依洛尤单抗或阿利西尤单抗。
3. 对于没有ASCVD的患者，不建议在常规治疗基础上使用依洛尤单抗或阿利西尤单抗。目前没有直接比较这两种单抗的证据，若有必要可以考虑使用二者中任何一种。大多数试验参与者ASCVD风险增加或正在接受二级预防治疗。尚不清楚在ASCVD风险较低的成人中使用这些药物的益处是否大于危害。工作组认为ASCVD风险包括基于临床判断或经过验证的风险评估工具已知有风险因素的个体。
4. 没有足够的证据推荐或反对在成人血脂异常患者中使用英克司兰。总体而言，试验和心血管事件非常少，无法确定在常规治疗基础上使用英克司兰的潜在益处和危害的平衡。需要足够有力的长期心血管结果试验。
5. 对于他汀类药物不耐受且患有ASCVD或ASCVD风险增加的成人血脂异常患者，AACE建议在常规治疗基础上使用贝哌地酸。
6. 对于没有ASCVD且可能耐受其他降脂药物的成人血脂异常患者，不建议在常规治疗基础上使用贝哌地酸。应告知患者，虽然贝哌地酸可小幅降低心肌梗死风险，但可能存在潜在危害的风险（痛风、胆石症和肌腱断裂）；因此，应包括讨论潜在益处和危害的共享决策方法应指导治疗选择。试验人群在使用其他降脂药物方面存在显著异质性，包括一些参与者服用低剂量他汀类药物。一级预防的证据有限。最大试验的二次分析显示一级预防可能有获益；然而人数较少，所有参与者ASCVD风险较高。
7. 对于患有心血管疾病或ASCVD风险增加的成人高甘油三酯血症（1.7~5.6 mmol/L）患者，建议在他汀类药物基础上使用EPA（IPE）。
8. 没有足够的证据推荐或反对在严重高甘油三酯血症（≥5,6 mmol/L）的成人中使用EPA（IPE）。应告知患者，虽然EPA单药治疗可能导致心肌梗死的小幅减少，但可能存在潜在危害的风险（小幅增加心房颤动和大出血的风险）。因此，应包括讨论潜在益处和危害的共享决策方法应指导治疗选择。严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）的个体未包括在任何试验中。此外，试验未报告EPA或IPE单药治疗对胰腺炎的影响。
9. 对于患有ASCVD及其高危人群的高甘油三酯血症（1.7~5.6 mmol/L ）患者，不建议在他汀类药物治疗基础上使用EPA加DHA。
10. 没有足够的证据推荐或反对在严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）的成人中使用EPA加DHA。应告知患者，每天≥1.8克的EPA加DHA治疗未导致心血管事件或死亡率的临床意义减少，并且可能存在潜在危害的风险（小幅增加心房颤动和大出血的风险）。因此，应包括讨论潜在益处和危害的共享决策方法应指导治疗选择。严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）的个体未包括在任何试验中。此外，试验未报告EPA加DHA对胰腺炎的影响。
11. 对于患有ASCVD或ASCVD风险增加的成人高甘油三酯血症（1.7~5.6 mmol/L）患者，不建议在常规治疗基础上使用烟酸。
12. 没有足够的证据推荐或反对在严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）的成人中使用烟酸。烟酸与他汀类药物联合使用可能导致心肌梗死的微小减少，但存在严重潜在危害的风险（小幅至中度增加感染、出血和因高血糖事件住院的风险）。FDA已撤销对烟酸和他汀类药物的联合应用的批准。严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）的个体未包括在任何试验中。此外，试验未报告EPA（IPE）对胰腺炎的影响。
13. 对于正在接受血脂异常药物治疗且患有ASCVD或ASCVD风险增加的成人，建议将LDL-C目标设定为<1.8 mmol/L。2017年关于较低LDL-C治疗目标（<1.4 mmol/L）的推荐基于他汀类药物加依折麦布的单一试验。随后的多项试验和多种类型药物的荟萃分析未显示心血管事件或死亡率的差异。临床医生应让患者参与共享决策，包括微小至小幅的益处和微小的副作用、成本、患者偏好以及较低治疗目标对公平的影响。
    新指南推荐药物治疗流程
    
    如何看待这部新指南呢？这本来就是一件见仁见智的事情。个人粗浅3点看法：
    01
    新指南很循证，有证据的明确推荐，没证据的就不推荐。比如关于英克司兰的应用，由于缺少临床终点试验证据，新指南对该药的推荐就不太积极；而大家较为陌生的贝哌地酸，已取得临床终点试验证据，所以得到本指南的明确推荐；再如，对于极高危患者的LDL-C控制目标，新指南就很保守，仍然将＜1.8 mmol/L作为主要目标值，理由是＜1.4 mmol/L的研究证据不充分。
    02
    在尊重临床终点试验证据的同时，新指南似乎对“胆固醇理论”不是那么有信心。我认为降胆固醇是硬道理，我主张更为积极的控制LDL-C，我相信把大多数ASCVD患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L会有更多获益。在此方面，我觉得新指南有些保守。
    03
    新指南一如既往地坚持以最大耐受剂量他汀为基础的降胆固醇治疗原则，这种做法不适合于我国人群。我国一直倡导以中等强度他汀为基础、必要时联合非他汀类药物（胆固醇吸收抑制剂或/和PCSK9抑制剂等）的治疗原则，我认为对我国人群来讲这是合理的，这也是基于对“胆固醇理论”正确性的信心——即无论采用药物还是非药物手段、无论应用他汀还是非他汀类药物，只要能够安全显著的降低胆固醇水平就能降低ASCVD事件风险。