高龄冠心病的抗栓方案
高龄冠心病的抗栓方案
随着人口老龄化的加剧，高龄冠心病患者的诊疗成为临床医生面临的重要挑战。这类患者往往病情复杂，出血风险高，抗栓治疗较为棘手。本文特邀中国医学科学院阜外医院袁晋青主任，分享其在高龄冠心病抗栓治疗方面的临床经验，为临床医生提供参考。
老年冠心病患者的临床特点
根据国内外流行病学研究数据显示，老年人心血管疾病发病率高、病死率高。其中，冠心病中的急性冠脉综合征（ACS）患者占比较大，而高龄又是ACS患者不良预后的独立预测因子。研究显示，≥80岁的患者的1年病死率为＜80岁患者的3.39倍，且年龄每增加1岁，1年死亡风险增加5%。
具体而言，老年冠心病患者具有以下特点：
- 冠状动脉病变常呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术成功率降低，并发症增加，缺血风险增加。
- 凝血功能紊乱，出血风险增加。
- 多合并症：常伴有其他疾病。
- 多药联合：同时服用多种药物。
老年冠心病患者的抗栓管理策略
抗栓治疗（抗凝治疗和抗血小板治疗）的靶点详情见图1。
图1 抗凝治疗和抗血小板治疗的靶点
- 不同的抗凝药物适用于不同时间，尤其是在PCI后的抗凝药物选择尤为重要，各种抗凝药物用于PCI后的利弊详情见表1。
表1 各种抗凝药物用于PCI后的利弊
药物 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|
普通肝素 | 价格便宜，使用方便 | 需要监测ACT，出血风险高 |
低分子肝素 | 出血风险较低，无需监测 | 价格较高 |
比伐卢定 | 出血风险低，无需监测 | 价格昂贵 |
新型口服抗凝药 | 服用方便，无需监测 | 价格较高，部分患者存在禁忌 |
- 相关共识针对老年患者抗栓治疗的相关推荐
（1）肝素类抗凝剂相关临床推荐建议
① 合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者在抗凝时应首选普通肝素。
② 使用依诺肝素时，应根据年龄及肾功能调整剂量，具体如下：年龄＜75岁，应给予30 mg静脉负荷量，随后1 mg/kg皮下注射，间隔12 h；年龄≥75岁，则直接给予0.75 mg/kg皮下注射，间隔12 h；无论年龄，肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m2），直接给予1 mg/kg皮下注射，1次/d。
③ 磺达肝癸钠只用于不行直接PCI的患者。且禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者[eGFR<20 ml/（min·1.73 m2）]；eGFR为20~50 ml/（min·1.73m2）的患者，可减量至1.5 mg，1次/d。
（2）比伐卢定相关临床推荐建议
① 根据国际和我国临床研究结果，对高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症等，应首选比伐卢定。只是需按我国方案实施，并确保静脉输注给药的不间断性。
② 对于肾功能损伤患者，比伐卢定需减量使用，并根据eGFR调整剂量。
（3）华法林相关临床推荐建议
① 因严重出血风险很高，高龄老年合并心房颤动的ACS患者不宜长期使用三联抗栓治疗。
② 如果必须三联抗栓治疗时，需减少华法林用量，调低国际标准化比值目标值，或缩短三联抗栓治疗时间，尽早改为华法林联用一种抗血小板药物治疗但前提是避免冠状动脉支架内血栓发生。
（4）新型口服抗凝剂相关临床推荐建议
对高龄老年ACS患者，如合并血栓高危心房颤动或肺栓塞而需要抗凝治疗，但同时又为出血高危者，如无禁忌，可参照最新国际临床研究选择新型口服抗凝剂联合氯吡格雷双联抗栓治疗方案。
专家简介
中国医学科学院阜外医院 袁晋青主任
现任冠心病中心副主任，冠心病一病区主任，博士
社会任职：全国心血管疾病介入技术培训基地导师，卫生部第三类医疗技术审核专家，北京市保健专家，海峡两岸医药卫生交流协会心血管病委员会委员，卫生部临床路径技术审核专家委员会专家，《中国循环杂志》杂志编委，北京医学会“医疗技术准入”评价专家
先后发表论著百余篇，主编和参编临床专著6部，包括《急性冠状动脉综合征》《冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗》《冠状动脉分叉病变的介入治疗》《冠心病介入治疗并发症的防治》等。参与国家“九·五”攻关课题《血管成形术后再狭窄的机理和预防的实验》研究，并获首届中华医学奖二等奖、北京市科技进步二等奖。曾经承担并完成国家“十·五”项目《绝经早期妇女冠心病危险因素的研究》，现在参与国家“973”计划项目《易损斑块标记物的高灵敏单分子检测和多模成像的分子靶向研究》。获美国专利和中国专利各一项。