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研究进展 |中国抗肿瘤药物上市价格和临床价值与报销决策的关系研究

创作时间:

作者:

@小白创作中心

研究进展 |中国抗肿瘤药物上市价格和临床价值与报销决策的关系研究

引用

来源

https://heoagroup.org/2024/06/19/research-104/

近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院和帝国理工学院合作在“International Journal of Health Policy and Management”发表题为“Association of Launch Price and Clinical Value With Reimbursement Decisions for Anticancer Drugs in China”的论文。

该研究在我国医保准入谈判制度实施背景下，以制度实施之后上市的抗肿瘤药物为研究对象，创新性地以医保滞后时长和医保准入结局作为时间-事件结局，利用Cox比例风险回归，探讨了抗肿瘤药物上市价格和临床价值与报销决策的关系。在以价值为导向的医保战略性购买理念下，该研究为我国报销决策是否实践了基于价值的报销决策提供了实证证据。

1. 背景

近几十年的全球医药创新使得大量新型抗肿瘤药物涌入市场，其市场可及性明显提高。然而，为了回收研发成本并赚取利润，企业定价居高不下，给患者和卫生体系带来了巨大的负担。在医疗卫生资源有限的现实因素制约下，将价格高昂的新型抗肿瘤药物从市场可及及时转化为临床实践可及是各国面临的挑战和难题。在这个转化过程中，将新药及时纳入医保是促进其在临床实践中扩散的重要手段，尤其是在建立公共医疗保险制度的国家中。

医保滞后，即药品从上市到进入医保的时间差，是影响患者可及性的重要阻碍因素。与大多数国家相似，不断增加的新药获批数量、不断增长的药品支出以及持续的医保基金控费压力很可能导致我国决策部门在报销高价药品的决策方面更加严格谨慎。在医保准入谈判过程中，医保局明确表示要优先选择临床必需、安全有效、价格合理的药品品种。同时，重视药品临床价值和经济影响的卫生技术评估在中国医保准入谈判决策过程中发挥着基础性作用，是中国实现以价值为导向的医保战略性购买的重要举措之一。在这种情境下，药品较高的上市价格理论上会延长医保滞后时长，降低其进入医保的概率；而更高的临床价值理论上会缩短医保滞后时长，提高其进入医保的概率。

然而，中国药品的上市价格和临床价值对医保准入概率的潜在作用仍缺乏实证研究证据。虽然已有研究对中国药品医保报销决策的影响因素进行了探索，但这些研究在衡量报销决策时，并未考虑医保滞后时长这个影响可及性的重要维度，仅仅以特定时间截面药品是否被医保覆盖作为报销决策的衡量指标。因此，现有的报销决策的衡量指标存在一定局限性。此外，医保准入概率的影响因素在国际上仍然是一个研究不足的领域，虽然现有研究对加拿大、澳大利亚、韩国和日本的药品医保滞后状况进行了分析，但仍缺乏研究探讨临床价值这个重要的潜在因素对医保准入概率的影响。

基于此，本研究旨在对中国抗肿瘤药物的医保准入速度进行分析的基础之上，探索其上市价格和临床价值对医保准入概率的影响。除提供中国医保准入概率的证据之外，本研究的开展还有助于更好地理解中国医保准入谈判制度在可及性方面是否实践了基于价值的决策，并为中国和其他实施类似定价与报销政策的国家提供政策启示。

2. 方法

以2017年1月至2022年6月国家药品监督管理局批准上市的抗肿瘤药物-适应症对为研究对象。从药品审评中心和国家医疗保障局分别获取药物-适应症对的获批上市时间和医保准入时间。从关键临床试验数据中提取药物-适应症对的总生存期、无进展生存期、生命质量和客观缓解率等有效性数据衡量临床价值，并基于上市价格计算药物-适应症对在预期治疗时长内的全疗程治疗费用。利用单因素和多因素Cox比例风险回归探索全疗程治疗费用、临床价值及其他因素对医保准入概率的影响。

3. 结果

2017年1月-2022年6月，共有95种抗肿瘤药物对应的178个适应症（药物-适应症对）在中国获批上市。排除40个医保目录内抗肿瘤药物的新增适应症、关键临床试验的试验组和对照组都纳入了样本抗肿瘤药物的3个药物-适应症对后，共135个药物-适应症对被纳入研究范围，包括93个随机对照试验支持上市的药物-适应症对和42个单臂临床试验支持上市的药物-适应症对（图1）。

图1 样本抗肿瘤药物-适应症对筛选流程图

所有样本抗肿瘤药物-适应症对（135个）的中位医保滞后时长为586天（IQR: 394-911）。将药物-适应症对按照试验类型分类后，随机对照试验和单臂临床试验支持上市的药物-适应症对的中位医保滞后时长分别为579天（IQR: 402-936）和637天（IQR: 373-858）（图2）。在2023版医保目录中，分别有60个随机对照试验支持上市的药物-适应症对和23个单臂临床试验支持上市的药物-适应症对被纳入医保覆盖范围，而尚未被医保覆盖的适应症分别为33个和19个（图1）。

图2

随机对照试验和单臂临床试验支持上市的药物-适应症对的中位全疗程治疗费用（以上市价格计）分别为312,939元（IQR: 139,035 – 572,000）和308,000元（IQR: 188,112 – 487,500）。对于93个随机对照试验支持上市的药物-适应症对，其总生存期或无进展生存期相对于对照组的改善中位值为4.20月（IQR: 2.50-8.20）；与对照组药物相比，30个药物-适应症对的生命质量无差异，26个药物-适应症对的生命质量提高，37个药物-适应症对的生命质量下降或数据不可获取。对于42个单臂临床试验支持上市的适应症，其中位客观缓解率为0.60（IQR: 0.39-0.78）。

对于随机对照试验支持上市的药物-适应症对，单变量分析结果（表1）显示，上市价格越高，药物-适应症对进入医保的概率越高（HR=1.00, 95% CI [1.00, 1.00], P=0.007）；生存期改善每增加一个月，药物-适应症对被医保报销的概率将提高9%（HR=1.09, 95% CI [1.04, 1.15], P<0.001）；与生命质量相对于对照组降低或生命质量数据不可获取的药物-适应症对相比，生命质量与对照组相比不存在差异（HR=1.77, 95% CI [0.97, 3.22], P=0.064）或提高（HR=1.27, 95% CI [0.67, 2.41], P=0.471）的药物-适应症对被列入医保目录的概率更高，尽管差异不具有统计学意义。药物类型、原产国、审评审批路径、给药方式和是否一线治疗与药物-适应症对的医保准入概率相关，而肿瘤部位和关键临床试验特征（对照组和盲法）则不相关。

逐步回归模型将抗肿瘤药物-适应症对的上市价格、生存期改善、生命质量、药物类型、原产国和给药方式纳入了多因素回归分析（表1）。多因素回归分析结果显示，临床价值（生存期改善和生命质量）对医保准入概率的影响与单因素分析结果高度一致：生存期每增加一个月，药物-适应症对的医保准入概率将提高7%（HR=1.07, 95% CI [1.00, 1.15], P<0.037）；与生命质量相对于对照组降低或生命质量数据不可获取的药物-适应症对相比，生命质量与对照组相比不存在差异（HR=2.75, 95% CI [1.23, 6.14], P=0.013）或提高（HR=2.66, 95% CI [1.14, 6.21], P=0.023）的药物-适应症对被列入医保目录的概率更高，且差异具有统计学意义。虽然上市价格对医保准入概率的影响在单因素回归分析中具有统计学意义，但在多因素回归分析中不存在统计学意义，尽管HR的数值未发生明显变化。

此外，国产药物-适应症对的医保准入概率是进口药物-适应症对的5.13倍（HR=5.13, 95% CI [2.36, 11.14], P<0.001）；免疫治疗用药进入医保目录的概率比小分子靶向药物低90%（HR=0.10, 95% CI [0.01, 0.72], P=0.022）（表1）。

表1 随机对照试验支持上市的抗肿瘤药物-适应症对医保准入概率的影响因素分析

对于单臂临床试验支持上市的抗肿瘤药物-适应症对，单因素分析结果和多因素逐步回归分析结果均表明上市价格和客观缓解率对医保准入概率没有影响（表2）。在单因素分析结果中，国产药物-适应症对进入医保的概率高于进口药物-适应症对（HR=3.49, 95% CI [1.27, 9.63], P=0.016），但在多因素回归分析中两者差异不存在统计学意义（HR=3.45, 95% CI [0.97, 12.35], P=0.057）。药物类型、肿瘤部位、给药方式、是否一线治疗和是否附条件批准上市对药物-适应症对医保准入概率的影响不存在统计学意义。

表2 单臂临床试验支持上市的抗肿瘤药物-适应症对医保准入概率的影响因素分析

4. 讨论

现阶段，中国关注医保可及性的研究更多停留在描述性分析层面，且针对医保可及性影响因素的实证研究仍然较为缺乏。本研究在中国医保准入谈判制度的实施背景下，分析了抗肿瘤药物-适应症对的医保准入速度，并首次探索了上市价格和临床价值对药物-适应症对医保准入概率的潜在影响。结果发现，随机对照试验支持上市的药物-适应症对的临床价值越高，其进入医保的概率越大，而对于单臂临床试验支持上市的药物-适应症对，其临床价值对医保准入概率不存在显著影响。不论是随机对照试验还是单臂临床试验支持上市的药物-适应症对，上市价格都不会影响其进入医保的概率。

医保报销对于促进药品公平可及至关重要，不仅能减轻患者的经济负担，还能提高患者的依从性从而改善健康结局。本研究结果发现，在中国实施医保准入谈判制度之后，所有样本抗肿瘤药物-适应症对的中位医保滞后时长为586天（IQR: 377-917），显著低于医保准入谈判制度实施之前的四年到九年。尽管如此，中国的医保准入速度仍然远远低于大部分国家。在37个欧洲国家中，抗肿瘤药物的中位医保滞后时长为469天，其中28个国家的医保滞后时长均低于600天。此外，加拿大的医保滞后时长为258天；澳大利亚为137天；日本为58天；韩国为368天。国际比较结果提示，尽管中国抗肿瘤药物-适应症对的医保准入速度在医保准入谈判制度实施之后大大提高，但与国际水平相比仍然可能存在较大差距，尚有一定改进空间。需要注意的是，该比较结果需要谨慎看待，研究样本的不一致可能会造成比较结果偏倚，建议后续研究将中国纳入国际比较研究，以更准确地探讨中国抗肿瘤药物的医保准入速度。

各国的政策制定者和第三方付费人不断面临着高价药品的挑战，引发了公众对卫生体系财务可持续性的担忧。现有关于报销决策的研究呈现出了一致的研究结果：经济因素对药品的报销决策有着不可忽视的影响，各国在进行高价药品报销决策时愈发谨慎保守。例如，来自波兰和韩国的研究显示，抗肿瘤药物的价格越高，进入医保的概率就越低。而出乎意料的是，本研究结果发现抗肿瘤药物的上市价格对医保准入概率可能不存在影响。这可能是由于近些年来中国高度重视患者的临床需求，极力填补医保目录的空白，因为在2016年之前，大部分抗肿瘤药物并未在中国获批上市也并被医保覆盖。此外，医保准入谈判制度的实施体现了中国强大的购买力，显著的价格降幅可能抵消了高上市价格对报销决策的负面影响。

研究结果发现，随机对照试验支持上市的药物-适应症对的临床价值与医保准入概率呈正相关关系。这表明中国在医保准入谈判决策时优先考虑了临床价值较高的抗肿瘤药物，实践了以价值为导向的医保战略性购买。该研究结果与针对韩国的研究一致，即决策者对临床价值高的药品做出积极报销决策的概率更大。同时与针对加拿大、比利时、爱沙尼亚、苏格兰、斯洛文尼亚和瑞典的研究形成了鲜明对比，这些研究表明，临床价值与报销决策和医保准入速度之间不存在相关性或相关性较低。不同抗肿瘤药物的临床价值可能存在很大差异，与参照药物相比，部分抗肿瘤药物可能并不能为患者带来额外的临床获益，或者仅能提供有限的临床获益。因此，优先将临床价值高而不是临床价值低的药品纳入医保，能够促进健康效用最大化，尤其是对于医保资源有限的国家。

目前，关于单臂临床试验支持上市的抗肿瘤药物-适应症对的临床价值与医保报销决策之间的关系的证据有限。本研究并未找到证据支持药物-适应症对的临床价值（客观缓解率）越高，其医保准入概率越大。为提高药品的可及性，各国的监管机构逐渐放宽了对临床试验的要求，单臂临床试验也逐渐被用于支持药品的上市和报销。在中国，单臂临床试验支持上市的大多数适应症都是通过附条件批准上市，这种上市路径主要用于严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病。然而，单臂临床试验支持上市的药物-适应症对的临床价值和医保准入概率之间缺乏相关性，提示决策者在医保准入谈判时应将临床价值更高的药物-适应症对作为优先项，尤其是对于单臂临床试验支持上市的这类临床急需的药品。由于单臂临床试验提供的证据不够充分且存在假阳性的可能，决策者也需要谨慎对待单臂临床试验结果。此外，对真实世界中产生的临床证据进行监测并及时更新确证性临床试验结果也显得格外重要。

本研究还发现，与进口抗肿瘤药物-适应症对相比，国产的抗肿瘤药物-适应症对进入医保的概率更大。由于中国医药创新相对滞后于欧美等发达国家，中国近些年来实施了系列鼓励国内医药产业创新、推动国内医药企业高水平发展的政策举措。受益于这些政策举措，中国获批的国产一类新药数量逐渐增多，新药研发管线也越来越多。本研究结果反映了促进国内医药产业发展的政策导向也体现在了医保准入谈判制度的实施过程中。