投保人、被保险人在复效等待期发生“重大疾病”，保险公司拒赔咋办？
投保人、被保险人在复效等待期发生“重大疾病”，保险公司拒赔咋办？
在保险合同纠纷中，等待期条款的适用一直是一个争议焦点。特别是在保险合同复效后，如果被保险人在等待期内发生保险事故，保险公司是否应当承担保险责任？本文通过一个真实案例，为您解析这一法律问题。
2009年3月23日，纪某作为投保人、被保险人在某人寿保险公司投保了重大疾病保险，保险金额80000元，保险期间均为终身，交费年期均为终身；从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”；（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，本附加险合同终止，这90天的时间称为等待期。在保险合同有效期内，在每月结算日零时如果主险合同的保单价值不足以同时支付主险合同及其附加险合同的保障成本，则自该结算日的次日起60天为保险合同的宽限期。宽限期内发生的保险事故，保险公司仍会承担保险责任；宽限期结束之后仍未交纳保险费，则保险合同自宽限期满的次日零时起效力中止。保险合同效力中止后2年内，保险人可以申请恢复合同效力，自补交保险费的次日零时起，合同效力恢复。
后因纪某超过宽限期后仍未交纳保险费，依照约定保险合同中止，后纪某于2021年9月1日办理复效，人寿保险公司收取保费，恢复保险合同效力。
2021年11月11日至2021年11月22日，纪某在某肿瘤医院住院治疗，据病案记载：因“发现左肺上叶占位1月余”入院，并于2021年11月进行手术治疗。
治疗完毕后，纪某向人寿保险公司申请理赔未果，遂提起诉讼，要求人寿保险公司给付重大疾病保险金55000元。
（图源网络 侵删）
纪某在人寿保险公司投保重大疾病保险，系双方真实意思表示，合法有效，双方形成保险合同关系，均应按照合同约定履行义务。对于纪某所患左肺上叶恶性肿瘤属于保险合同约定的重大疾病，双方均无异议，法院予以确认。本案的争议焦点在于，涉案保险合同中关于等待期的约定是否有效。
关于本案的争议焦点，首先，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第八条第三款规定，保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。本案中，纪某因未缴纳保险费，导致涉案保险合同效力中止，后于2021年9月1日办理复效，人寿保险公司收取保费，恢复保险合同效力后，保险合同应即时生效，不存在等待期。如果复效等待期存在，则在保险合同复效后，尚需经过一段等待期，而非保险合同立即复效，与司法解释的规定相违背。其次，根据《保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。复效等待期占去了保险期间的一部分时间，会造成双方权利义务的失衡。人寿保险公司在保险合同格式条款中规定复效等待期并规定等待期内纪某确诊为保险合同约定的“重大疾病”，其不承担保险责任，明显属于上述法律规定的免除保险人依法应承担的义务或排除被保险人依法享有的权利的情形，应认定为无效。因此，涉案保险合同中关于等待期的约定无效。故人寿保险公司应向纪某支付重大疾病保险金55000元。
涉案保险合同关于复效等待期的约定属于保险法第十九条规定的无效条款范畴，保险人应承担豁免保险费的责任。
首先，复效等待期条款不符合相关法律的立法精神。保险法第十九条意在督促保险人公平合理地制定保险合同格式条款，保护投保人、被保险人的利益。复效等待期却免除了保险人依法应承担的义务，属于该条规定的情形，无论保险人是否尽到提示或明确说明义务，该条款均为无效条款。而且，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法司法解释（三）》）第八条的规定，投保人补交欠付的保险费及利息后，中止的保险合同应立刻生效。
其次，复效等待期条款转嫁了保险人本应承担的风险。根据《保险法司法解释（三）》第八条规定，只有被保险人的危险程度在中止期间显著增加，保险人才可以拒绝恢复效力。在保险合同中止期间，即使被保险人身体状况发生变化，亦属于保险人在最初订立合同时便已经预测到的，包含在危险评估的范围之内。如果在合同复效时再增加等待期，相当于将保险人应承担的风险转嫁到了投保人身上，不仅排除了投保人的权利，也加重了其责任。
《中华人民共和国保险法》
第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
《中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》
第八条 保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。
保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。
本文原文来自澎湃新闻