胃食管反流的诊断标准又有新变化？一文解读！（另附诊断流程图）

胃食管反流的诊断标准又有新变化？一文解读！（另附诊断流程图）

2024年美国消化疾病周（DDW）上发布了胃食管反流病（GERD）里昂共识2.0，为GERD的诊断提供了决定性标准，并提出了当诊断处于临界或非决定状态时可供辅助诊断的指标。本文将详细解读里昂共识2.0的核心内容及其对GERD诊断的影响。

2024年美国消化疾病周（Digestive Disease Week，DDW）于美国当地时间5月18日至21日在华盛顿特区举行。来自104个国家的14000余专家学者共同深入探讨胃肠病学、肝病学领域的最新前沿研究及临床实践等学术问题。

为提高胃食管反流病（GERD）诊断率及指导治疗，全球胃肠病学专家于2004年颁布了《胃食管反流病波尔图共识》（波尔图共识）。在2014年至2017年期间，基于大量已发表的GERD临床研究，专家们对波尔图共识进行了更新，并于2018年颁布了《胃食管反流病里昂共识》（里昂共识1.0）。2023年，最新的里昂共识2.0重磅发布，提供了诊断GERD的决定性标准，以及当诊断处于临界或非决定状态时可供辅助诊断的指标。

来自圣路易斯华盛顿大学的C. Prakash Gyawali教授是两版里昂共识的主要制定者兼通信作者。在今年的DDW 2024会议上，他详细介绍了里昂共识2.0的核心内容，并强调了在GERD诊断存在不确定性时，如何利用一些可靠的辅助指标来增强诊断的准确性和信心。

GERD的概念与发病机制

GERD是一种全球常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的一种慢性疾病。

GERD常见的临床症状包括烧心、反流、胸痛、上腹痛、上腹胀、嗳气等；食管外症状也可能出现，如咽喉不适、咳嗽、哮喘等。GERD按内镜下表现可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和巴雷特食管（BE）。

GERD是由多种因素（酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等）造成的消化道动力障碍性疾病（图2），其主要发病机制是各种原因导致的食道-胃接连区高压带的抗反流功能失调，或局部机械性抗反流防御机制减弱，无法阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等反流物攻击食管黏膜，引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄[1,2]。

图2 GERD的发病机制
EGJ：食管胃结合部；LES：下食管括约肌；TLESR：一过性下食管括约肌松弛

GERD的诊断方法与流程

目前，国内外诊断为食管反流的方法主要包括：症状问卷、抑酸剂诊断性试验、上消化道内镜检查、动态反流监测、高分辨率食管测压等（表1）。

在GERD的诊断流程上，中国与西方国家有所差别（图3）[3,4]。主要体现在对于具有典型GERD症状的患者，中国指南优先推荐上消化道内镜检查，内镜下无明显异常者再行抑酸剂诊断性试验2周，而美国专家认为只要患者未出现报警症状（如吞咽困难），可先行质子泵抑制剂（PPI）试验8周，再根据症状有无缓解进行下一步诊断。

图3 GERD的诊断流程图（左：中国；右：美国）

里昂共识2.0

GERD诊断标准的变化——里昂1.0 vs 里昂2.0[5]

有无GERD确凿证据？—— Unproven GERD vs Proven GERD

在总体的诊断流程上，里昂共识2.0根据GERD先前确凿证据的有无，将其区分为未经证实（unproven）与已证实（proven）的GERD，并推荐了不同的检测策略（图4）。对于缺乏确凿的GERD证据者，需进行检测以确定或排除GERD的存在，因此应在未使用抗分泌药物的情况下进行动态反流监测。

图4 GERD先前确凿证据的有无决定了试验策略和方法

未经证实的GERD患者停药的情况下进行的内镜或动态反流监测，可以获得GERD的确凿/决定性证据，或临界/非决定性证据，或排除性证据（图5）。

图5 unproven GERD诊断的相关证据

（1）确凿证据：

• 内镜：LA-B、C和D级食管炎、活检证实的Barrett食管、消化道狭窄。
• 动态反流监测：AET>6.0%并持续≥2天（无线pH监测）；停用PPI后总AET>6%（动态pH阻抗监测）。

（2）临界/非决定性证据主要包括：

• 内镜：LA-A级食管炎。
• 动态反流监测：AET4%-6%，反流发作40-80次/天。

（3）排除性证据：

• 内镜：无。
• 动态反流监测：AET<4.0%、反流发作<40次/天、基线阻抗>2500。

辅助证据：当诊断处于临界/非决定性状态时，可以增加一些辅助证据提高GERD诊断的可信度（图5）。

• 内镜：裂孔疝、组织病理学评分、活检组织电镜；
• 动态反流监测：反流-症状关联、反流发作>80次/天、MNBI<1500Ω；
• 高分辨率测压（HRM）：食管胃连接部低张力、裂孔疝、无效食管动力/缺乏收缩力。

C. Prakash Gyawali教授在DDW 2024的演讲中，结合相关临床研究，对这些辅助证据进行了细化与更新，认为这些证据不仅可以增强或减弱对GERD的诊断信心，亦对患者的个性化治疗具有指导价值（图6）[6]。

图6 当诊断处于临界/非决定性状态时，增加/降低GERD诊断信心的辅助证据总结

提高诊断可信度证据：裂孔疝、MNBI<1500Ω、反流事件>80次/天、高Milan评分。这些证据的存在可能提示需要对GERD的治疗进行升级，例如从常规的药物治疗转向更侵入性的治疗方法（手术），以更有效地控制症状和防止并发症。

降低诊断可信度证据：对PPI无反应、EGJ完整、MNBI>2500Ω、反流事件< 40次。这些证据反映了GERD可能与肠脑互动障碍（功能性胃肠病）共存，在治疗上可以考虑作为肠-脑轴互作障碍来处理。

诊断“临界值”的争议

里昂共识的制定专家之一，美国范德堡大学医学中心的Michael F Vaezi教授及其研究团队指出，里昂2.0标准中建议的AET>6.0%的临界值可能存在争议。考虑到历史背景及人口统计学的变化，他们认为当前使用的6.0%AET临界值可能不再适用。研究中，44名健康志愿者进行了48小时的动态pH监测，发现由于体重指数（BMI）、饮食和环境的变化，建议将AET的临界值调整为9.6%以减少误诊（图7）[7]。

图7 44位健康受试者总体酸暴露时间百分位数的散点图

此外，旧版里昂共识将AET>6.0%持续1天视为可能的GERD诊断，而新版里昂共识将临界时间更新为2天。研究团队基于48小时AET测试，将来自三个反流数据库的517名患者分为0天、1天或2天超过6%的三组。他们使用经过验证的健康相关生活质量问卷在手术治疗前后评估了患者的生活质量和症状改善。结果显示，即使AET>6.0%仅1天的患者，在接受反流手术后的改善与符合新标准的患者相似（图8）[8]。这意味着若严格按照2.0标准进行诊断，可能会错过为某些患者提供有效手术治疗的机会。

图8 三组患者反流手术前后的健康相关生活质量（HRQL）得分变化和手术效果

值得强调的是，里昂共识提出的GERD诊断标准并不完全适于中国人群。中国GERD人群的反流负荷通常较低，食管炎多为低级别。我国《胃食管反流病诊疗规范》对GERD诊断提出符合国人特色的标准，只要含以下任意一条证据即可确诊GERD[3]：①具有典型的反流、烧心和（或）反酸症状，抑酸剂试验性治疗有效；②上消化道内镜检查提示B级及以上RE、反流性狭窄或BE（病理证实）；③具有非典型上消化道症状，上消化道内镜检查未见食管黏膜破损或A级RE，食管反流监测提示存在病理性反流。不同于里昂共识以AET6%为诊断阈值，中国专家认为当AET>4%时，即存在病理性反流。

审稿专家

易智慧
四川大学华西医院消化内科副主任医师、医学博士
中国研究型医院学会神经胃肠病学专业委员会委员
四川省医学会消化病学专业委员会委员
四川省国际医学交流促进会消化专业委员会常委
四川省健康管理师协会消化健康管理专委会委员
中华消化心身联盟四川省委员会常委
四川省医卫健促会GERD专委会常委
成都高新医学会消化内镜专业委员会常委
成都医学会第四届精神专委会委员
四川省中西医结合学会消化内镜专委会副主任委员
研究方向为胃肠动力障碍性疾病及消化心身疾病

参考文献：

[1]Savarino V, Marabotto E, Zentilin P, Demarzo MG, de Bortoli N, Savarino E. Pharmacological Management of Gastro-Esophageal Reflux Disease: An Update of the State-of-the-Art. Drug Des Devel Ther 2021; 15: 1609–1621. [PMID: 33907381 DOI: 10.2147/DDDT.S306371]

[2] 胃食管反流病的现状诊治难点及对策 - 中华医学杂志. National Medical Journal of China 2016; 96: 988–992. [DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.12.021]

[3] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 胃肠功能性疾病协作组, 食管疾病协作组. 中国胃食管反流病诊疗规范. 中华消化杂志 2023; 43: 588–598. [DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20230626-00289]

[4] Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2022; 117: 27–56. [PMID: 34807007 DOI: 10.14309/ajg.0000000000001538]

[5] Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, Katzka D, Pandolfino J, Savarino E, Sifrim D, Spechler S, Zerbib F, Fox MR, Bhatia S, de Bortoli N, Cho YK, Cisternas D, Chen C-L, Cock C, Hani A, Remes Troche JM, Xiao Y, Vaezi MF, Roman S. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut 2024; 73: 361–371. [PMID: 37734911 DOI: 10.1136/gutjnl-2023-330616]

[6]C. Prakash Gyawali. Sp28: 'INCONCLUSIVE' GERD: HOW TO DETERMINE WHETHER IT IS PATHOLOGIC OR NOT. DDW 2024.

[7]Sara Treat et al. Mo1287: IS LYON 6.0% CUTOFF OF NORMALITY TOO LOW? RESULTS OF PH DATA IN HEALTHY CONTROLS SUGGESTS HIGHER CUTOFF NEEDED. DDW 2024.

[8]Kathryn Welp et al. Mo1312：LYON CONSENSUS 2.0: ARE WE DEPRIVING PATIENTS OF EFFECTIVE ANTI-REFLUX MANAGEMENT? DDW 2024.