肝癌合并PVTT的分型与治疗策略全解析

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门静脉癌栓（PVTT）是肝细胞癌最常见的血管侵犯形式，发生率高达44.0%~62.2%，且病情发展迅速，预后较差。本文将详细介绍PVTT的分型方法及其相应的治疗策略，帮助读者全面了解这一疾病。

PVTT的发生部位和侵犯范围对患者的预后有重要影响，因此需要进行精确分类以指导治疗。目前国际上主要采用两种分型方法：

这是国际上最早并广泛采用的PVTT分类方法，将PVTT分为五个级别：

程氏分型解决了Vp分型无法准确区分门静脉Ⅲ级分支癌栓的不足，并创新地将肠系膜上静脉癌栓情况纳入分型，更适合中国临床实践。程氏分型分为Ⅰ~Ⅳ型：

刘允怡院士和程树群教授结合诊疗流程建立了适用于HCC合并PVTT患者的新的分期体系——刘程分期。这一分期体系综合考虑了肝功能、患者总体健康状态、肿瘤可切除性、肝外转移及PVTT严重程度等因素，为个性化治疗提供了科学依据。刘程分期具体分为0~Ⅳ期：

此外，I期至III期患者进一步分为A期（无门静脉主干浸润）和B期（有门静脉主干浸润）。

目前针对HCC合并PVTT的治疗，全球医学界尚未形成统一共识，主要因为治疗方法的选择在不同地区存在显著差异。

国外指南倾向于推荐使用索拉非尼、仑伐替尼等分子靶向药物治疗，或采用靶免联合治疗。相较之下，中国的治疗指南则提倡采取更为综合的多学科治疗方法，包括手术干预、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、放射治疗（RT）以及联合分子靶向药物和免疫抑制剂等手段。

中国指南强调，治疗策略应以肝功能为基础，综合考虑肿瘤特点和PVTT分型。指南推荐采用多学科诊疗（MDT）方案，具体建议如下：

Child-Pugh A级、肿瘤可切除的PVTTⅠ或Ⅱ型患者：首选手术治疗
PVTTⅢ型患者：可根据癌栓情况选择手术、TACE或放疗降期后再手术切除
肿瘤不可切除的PVTTⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者：首选放疗+TACE/HAIC、区域性治疗
PVTTⅣ型患者：根据实际情况行放疗和系统药物治疗
合并远处转移和一般情况较好的Child-Pugh B级的PVTT患者：可考虑行系统治疗或加区域性治疗
Child-Pugh B级的PVTTⅠ或Ⅱ型患者：首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A级者可行相应治疗
Child-Pugh C级的患者：仅行中医中药及对症支持治疗
药物治疗：T+A、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、索拉非尼、仑伐替尼等适用于肝功能Child-Pugh A级和B级的各种类型PVTT患者；瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗适用于一线耐药的PVTT患者

手术治疗：肝功能良好的PVTTⅠ、Ⅱ型HCC患者应首选手术治疗。术后可进行微血管侵犯（MVI）和循环肿瘤细胞（CTC）的检测，并考虑辅以靶向治疗和免疫治疗。
HAIC vs TACE：对于无法耐受手术或不愿行手术治疗的Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者以及Ⅲ、Ⅳ型PVTT患者，TACE和HAIC能提高生存期。HAIC在提升短期生存结果方面表现更优，但长期疗效仍需大样本研究证实。
放射治疗：在缩小癌栓、恢复门脉血流及降低术后复发率方面发挥重要作用，但最佳剂量和分割尚未统一。