李艳波教授解读《2024ADA糖尿病诊疗标准》更新要点
李艳波教授解读《2024ADA糖尿病诊疗标准》更新要点
2024年8月7~10日，中华医学会第二十一次内分泌学学术会议（2024CSE）在江苏苏州召开。深圳大学附属华南医院糖尿病与免疫疾病医学中心负责人、内分泌与代谢病科主任李艳波教授，从糖尿病管理、肥胖管理和糖尿病并发症/合并症的管理三个方向，对《2024ADA糖尿病诊疗标准》的重点及更新内容进行了详细解读。
糖尿病的管理
糖尿病可通过糖化血红蛋白（HbA1c）或血浆葡萄糖标准进行诊断，血浆葡萄糖标准包括空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间测得的餐后2小时血糖或伴随典型高血压症状/高糖危象时的随机血糖。在不存在明确的高血糖或高血糖危象症状时，需进行确证性检测。
- HbA1c≥6.5%（HbA1c的检测应在经过国家糖化血红蛋白标准化计划认证通过且根据糖尿病控制和并发症试验的实验室中进行）；
- 或空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹指的是至少8小时以上无任何热量摄入）；
- 或OGTT期间餐后2小时血糖≥11.1mmol/L（应严格按照世界卫生组织的要求进行试验，葡萄糖负荷使用含有相当于75g无水葡萄糖溶于水）；
- 或有典型高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（随机指的是一天中任意时间，不考虑上一次进餐的时间）。
糖尿病的精准分型对个体化治疗至关重要，然而在临床实际中很难明确将某些个体进行分型，大约40%的新诊断1型糖尿病成人患者发生误诊（比如成人1型糖尿病被误诊为2型糖尿病或者青少年起病的成人型糖尿病被误诊为1型糖尿病）；
每年至少两次通过HbA1c和/或适当的连续血糖监测（CGM）指标评估血糖控制情况是恰当的。对于未达到治疗目标、频繁或严重低血糖或高血糖、健康状况改变或处于生长发育阶段的青少年，应更频繁地进行血糖评估（如每3月进行一次评估）；
葡萄糖目标范围内时间（TIR）与微血管并发症风险相关，可用于评估血糖情况；此外，低于目标范围内时间（TBR）和高于目标范围内时间（TAR）是评估治疗的有效参数；
如果使用CGM来评估血糖，大多数非妊娠成人糖尿病患者的治疗目标需同时达到：TIR＞70%，TBR＜4%，血糖低于3.0mmol/L的时间＜1%。对于身体虚弱或低血糖风险高的患者，建议TIR＞50%，TBR＜1%；
根据医护专业人员的判断和患者意愿，只要不出现明显的低血糖或其他不良反应，保持比7%更低的HbA1c目标值是可以接受的，并且具有额外的获益；
更宽松的HbA1c适用于预期寿命有限或严格治疗的危害大于获益的患者；
对于发生低血糖的高危患者，应在个体化血糖目标范围内，减少引起低血糖的药物（胰岛素、磺脲类或格列奈类），或改用低血糖风险较低的药物类别；
在个体化血糖目标范围内，对治疗的危害和/或负担可能大于获益的患者减少降糖药物治疗；
在咨询期内尽早设定血糖控制目标可能有助于改善患者不良结局；
自动胰岛素输送系统有助于改善1型糖尿病患者的血糖控制，且不增加低血糖风险，建议所有成人1型糖尿病患者均应考虑使用自动胰岛素输送系统。
Teplizumab治疗可延缓症状性1型糖尿病进展，FDA批准Teplizumab用于延缓年龄≥8岁儿童和成人的1型糖尿病进展，但治疗应在专业环境中进行，并配备经过适当培训的人员；
成人2型糖尿病患者的药物治疗应是在健康的生活方式、良好的糖尿病自我管理、良好的教育和社会支持以及健康的社会决定因素的基础之上；
对于未达到血糖控制目标的患者，建议采用额外的体重管理干预措施，后续降糖药物的选择应考虑个体化血糖和体重目标以及其他代谢合并症的存在和低血糖风险；
可以通过对低血糖病史的评估、低血糖意识的评估、低血糖预防和结构化教育、持续性血糖监测、降糖方案的调整、低血糖处理措施的培训和恢复低血糖感知意识等措施来预防低血糖；
对于有低血糖感知障碍的患者应接受受过培训 的卫生专业人员的干预，以帮助其重建低血糖感知能力。
肥胖的管理
肥胖是一种慢性疾病，被定义为可能损害健康的异常或过度的脂肪堆积。为了解脂肪的分布情况，应同时测量患者身高、体重和包括腰围臀围等其他身体指标，至少应每年评估一次；
减重可延缓/逆转糖尿病前期向2型糖尿病进展：药物和手术可以通过减重降低糖尿病前期和无糖尿病肥胖人群的糖尿病发生风险；
超重/肥胖的2型糖尿病患者可以从减重中获益：减重可以改善血糖、血压、血脂、代谢性疾病和心血管结局；
肥胖的治疗应遵循个体化原则，生活方式和营养干预、药物治疗和代谢性手术是肥胖的主要治疗措施，应基于病史、生活环境、个人意愿和治疗动机个性化定制，必要时可酌情联合治疗；
在考虑到血糖和心脏代谢方面的获益，对于2型糖尿病伴有超重/肥胖的患者应首选减重效果更优的药物，如GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂。
糖尿病并发症/合并症的管理
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是指由动脉硬化这一病理生理过程所导致的包括冠状动脉性心脏病、脑血管疾病与外周动脉疾病在内的一系列疾病的总和。糖尿病是ASCVD的独立危险因素，而与糖尿病并存的常见疾病（高血压和血脂异常）是ASCVD明确的危险因素。因此应采用综合干预方法来降低糖尿病相关并发症风险。
高血压的管理
通常需要多种降压药物来实现血压达标，但不推荐使用ACEI和ARB联用以及ACEI/ARB与肾素抑制剂（依那吉仑、阿利吉仑等）联用；
血脂异常的管理
他汀类药物的一级预防:
- 对于年龄在20-39岁之间，存在ASCVD危险因素的糖尿病患者，除生活方式干预外，起始他汀治疗可能是合理的；
- 对于心血管风险高的年龄在40-75岁之间的糖尿病患者，包括具有一种或多种ASCVD风险因素的患者，建议使用高强度他汀类药物治疗使LDL-c较基线下降50%，达到目标值＜1.8mmol/L；
- 对于年龄在40-75岁心血管风险较高的糖尿病患者，尤其是由多种ASCVD危险因素和LDL-c＞1.8mmol/L的患者，在最大限度耐受他汀类药物治疗的情况下，添加依折麦布或PSCK9抑制剂可能是合理的；
- 对于已经接受他汀类药物治疗的年龄＞75岁的糖尿病患者，继续使用他汀类药物是合理的；
- 年龄＞75岁的糖尿病患者中，在评估潜在的会哦一和风险后，开始使用中等剂量的他汀类药物可能是合理的；
- 对于无法耐受他汀类药物的糖尿病患者，推荐使用贝派地酸（bempedoic acid）作为降低胆固醇的替代疗法，以降低心血管事件发生率；
- 妊娠期禁止使用他汀类药物治疗。
他汀类药物的二级预防：
- 对糖尿病和ASCVD患者建议使用高强度他汀类药物治疗，使得基线LDL-c下降≥50%，并使LDL-c＜1.4mmol/L，如果最大耐受量他汀治疗后仍未达到这一目标，可加用具有明确获益的依折麦布或PSCK9抑制剂；
骨折也是糖尿病的严重并发症
相较于非糖尿病人群，糖尿病患者发骨折的风险增加34%，并且1型糖尿病和2型糖尿病呈年龄特异性骨折风险增加。
骨质疏松和骨折是基于对普通人群适用的措施。
许多时候保守治疗（补充钙、维生素D和生活方式干预）不足以降低糖尿病患者的骨折风险，对于骨密度低（T值≤-2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者，应考虑骨吸收抑制剂或骨形成促进剂。
在选择降糖药物事应考虑是否存在骨骼健康的潜在不利影响，建议首先使用经证实对骨骼安全的降糖药物，特别是对于骨折风险较高的患者。
总结
随着循证医学证据的发展，包括ADA在内多国内外指南及专家共识均将个体化、规范化血糖管理成为糖尿病管理的重要方向，对于合并多种并发症/合并症的患者，应进行综合全面干预，优先选择具有明确多系统获益的药物，从而整体改善患者健康情况及预后。相信随着糖尿病的规范化、个体化管理的进一步加深，未来会带来显著的健康获益。
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