主诉的书写要求

主诉的书写要求

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新浪网

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主诉是病历书写中的重要组成部分，准确、规范的主诉书写对于临床诊断和治疗具有重要意义。本文将详细介绍主诉书写的五个具体要求。

1. 精练准确，字数控制：主诉应精炼概括患者的最主要症状或体征，通常不超过20个字。这要求医生在书写时能够迅速抓住病情的核心要点。

2. 统一规范，使用阿拉伯数字：为了符合国际医学记录的标准，书写时间时应统一使用阿拉伯数字，确保记录的规范性和一致性。

3. 专业严谨，使用医学术语：虽然主诉应基于患者描述，但不能完全照搬患者原话。医生需要将患者的描述转化为规范的医学术语，使记录更加专业严谨。

4. 分段处理，突出主要疾病：当患者同时存在多种疾病症状时，应将导致本次就诊的主要疾病症状单独列出，其他疾病的相关信息则记录在既往史中。

5. 前后一致，与现病史对应：主诉中记录的症状、体征及时间等信息，应与现病史中的详细描述保持一致，确保病历记录的连贯性和准确性。

主诉书写的规范不仅体现了医生的专业素养，更是确保医疗记录准确、完整的重要环节。通过遵循上述要求，医生可以更好地完成病历书写，为临床诊断和治疗提供有力支持。