缺血性脑中风的诊断和治疗新进展

缺血性脑中风的诊断和治疗新进展

脑中风是台湾致死率第五位的疾病，对幸存者来说，常常伴随着严重的身体功能障碍。这种疾病大致可分为两大类：80%为缺血性脑中风，其余20%为出血性脑中风。缺血性脑中风主要是由血栓、动脉粥样硬化等因素造成脑血管堵塞，进而导致脑细胞因缺氧而死亡。出血性脑中风则是由于脑血管破裂，导致出血压迫脑细胞造成伤害。

脑中风的症状

脑中风往往发作迅速且突然，其症状多变，取决于受损区域的具体位置。例如，若运动区受影响，患者可能突然出现单侧肢体无力、脸部偏斜、语言不清或吞咽困难；若影响到语言区，可能导致突发性失语；若影响视觉区，可能出现视野缺失；若脑干受损，则可能导致语言不清、吞咽困难或复视；若小脑受影响，则可能出现步态不稳、晕眩等症狀。因此，一旦出现急性的局部神经症状，应首先考虑脑中风的可能性。为提高大众对脑中风征兆的认知，台湾脑中风学会推出了简单的记忆口诀：“举手、微笑、说你好”。这意味着，若出现突发性症状，应尝试进行这三项动作，如若做不到，则可能是脑中风的征兆，此时应立即记下发作时间并急速拨打119求助。

脑中风快速诊断的重要性

脑中风的及时诊断与治疗至关重要。脑中风发作后，神经损伤便开始逐渐加重。因此，迅速送医并进行适当处置，是挽救脑中风患者的關鍵。特别是对于缺血性脑中风，治疗的迫切性更為明显。近年来，在缺血性脑中风的急性期治疗方面，已经取得了显著进展，特别是在血管再灌流治疗方面。在适当的时间内，使用血栓溶解剂或进行动脉内血栓移除术，都能显著降低病人的残障率。堵塞的血管会导致相关脑细胞缺氧并失去功能。此时，虽然已经出现临床症状，但脑细胞还未完全坏死。若能及时治疗，使血液迅速恢复正常流动，有可能挽回神经功能。但若延迟治疗，随着时间推移，脑细胞将逐渐坏死，最终导致不可逆的神经损伤。研究表明，缺血性脑中风患者每延迟一分钟未接受治疗，将导致190万个脑细胞的损伤；每延迟一小时，則相当于大脑自然老化3.6年。因此，增强公众对脑中风征兆的识别能力，并缩短发作到接受治疗的时间，成为提升脑中风治疗效果的关键。为了降低脑中风患者接受治疗的延迟，不仅需要提高大众对脑中风征兆的警觉，还需要建立脑中风紧急医疗救护网络、改进医院就诊流程，并提高再灌流治疗的质量，这些都是政府和医疗界共同努力的方向。

缺血性脑中风再灌流治疗的重要性

时间是治疗急性缺血性脑中风至关重要的因素。急性缺血性脑中风的患者在血管阻塞刚发生的数小时内，脑部的组织并不会马上坏死，只要血管重新开通，脑组织功能就能恢复正常功能，这些处于缺血状态但尚未死亡的脑组织称为"缺血半影区(penumbra)"。但是经过3小时后，就会因为缺血过久而脑部缺血半影区超过50%转变成不可逆的梗塞坏死区，而经过6～8小时后几乎整个缺血半影区都会转变成不可逆的坏死核心。中风患者愈早接受治疗，可以救回愈多的缺血半影区，愈可以减少留下永久损伤的机会。因此，如何迅速且有效地清除阻塞的血管成为缺血性脑中风治疗的首要任务。

静脉血栓溶解剂注射 (intra-venous alteplase thrombolysis)

静脉血栓溶解剂注射是治疗缺血性脑中风的一项重要方法。在过去的研究中，科学家们试验了多种药物，包括从自然界中提取的尿激酶(urokinase)和去氨普酶(desmoteplase)，以及人工合成的重组组织血浆素活化剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)，来清除阻塞血管的血栓。自1996年以来，rt-PA根据美国国家卫生研究院国家神经疾病和中风研究所的临床试验，已经获准用于治疗缺血性脑中风患者。

后续的研究对rt-PA的使用进行了更深入的探讨，研究了不同年龄、不同族群，具有不同共病的患者，以及给药时间等因素。研究发现，比起仅进行一般治疗和复健的患者，在3小时内使用rt-PA对于增加患者存活和维持生活自理能力的效果显著。然而，在梗塞发生后的3到6小时才使用rt-PA则效果不显著。由于rt-PA可减少死亡和失能的风险，因此已获准在全球范围内用于治疗急性缺血性脑中风患者，并纳入全民健保给付范围。

动脉血栓移除术 (intra-arterial mechanical thrombectomy)

除了静脉注射血栓溶解剂外，也可以使用动脉内导管进行动脉血栓移除术。自2015年以来，有五个大型的随机分配临床试验，包括MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME和REVASCAT，这些临床试验针对大脑动脉梗塞的脑中风患者进行了动脉血栓移除术，结果显示动脉血栓移除术可以明显改善脑中风的预后。此外，对这五个研究的统合分析也表明，在发病后的6小时内进行动脉血栓移除术，能够显著改善梗塞性中风患者在90天内的失能程度。而动脉血栓移除术对功能预后的改善效益，在不同的次族群中，包括年龄大于80岁的老年患者、症狀发作时间超过300分钟的患者以及不适合静脉注射血栓溶解剂的患者中仍然明显，而不會增加死亡率和致命性脑部出血的风险。

然而，仅根据发病时间来判断是否适合进行静脉注射血栓溶解剂和动脉血栓移除术治疗，并不是一个准确的方法。因为年轻健康的患者相较于年长或有多種疾病的患者，通常具有更好的缺血耐受能力和較健全的脑血管侧支循環，因此即使发病时间已经超过6小时，年轻健康的患者的大脑仍然可能有相当多的脑组织处于存活状态。仅根据发病时间來决定治療，可能会使許多仍有恢復潛力的患者失去接受治療的機會。

脑部灌流影像(cerebral perfusion imaging)是一种将对比剂注入患者的周边静脉，观察对比剂通过脑动脉进入脑微血管的时间，以推断患者是否存在脑组织缺血的方法。随着电脑技术的进步，使用电脑辅助分析医学影像已經逐漸興起。电脑辅助分析能根据脑部灌流影像的结果自动计算出脑部缺血半影带和梗塞坏死区的体积。

在2018年，有两个临床试验：DEFUSE和DAWN，证实脑部大血管阻塞引起的急性缺血性中风，即使症状发作已经超过6小时，仍然可以通过脑灌流影像和电脑辅助分析筛选出可以受益于动脉血栓移除术的患者。DEFUSE试驗中，在缺血性脑中风发作6-16小时后，使用电脑辅助分析选出血栓坏死区小、脑部缺血半影带大的患者，接受动脉血栓移除术后，有44%的患者在三个月内恢复生活自理能力，而相同条件下未接受动脉血栓移除术的患者只有16%可以达到相同的结果。DAWN试驗則是在缺血性脑中风发病6-24小时后，选出症状严重但梗塞坏死区相对较小的患者接受动脉血栓移除术，有48%的患者在三个月内恢复生活自理能力，而相同条件下未接受动脉血栓移除术的患者只有13%可以达到相同的结果。因此，脑部灌流影像已证明可以在缺血性脑中风发作后的6小时后进一步筛选出仍可受益于动脉血栓移除术的患者，并且治疗指南建议在发病6-24小时的患者中应使用脑部灌流影像来评估是否适合进行动脉血栓移除术治疗。

再灌流治疗的效果和潜在风险

尽管rt-PA可以降低死亡和失能的风险，但也可能增加有症状或致命性的脑部出血风险。接受血栓溶解剂治疗的患者中，约有6%可能發生脑出血。脑出血的危险因素包括年龄、大范围的梗塞、肾功能障碍、尿蛋白、充血性心臟衰竭、高血压病史以及中风后高血压。因此，根据2019年美国心脏学会和美国神经学会的指南，建议接受rt-PA治疗的患者应密切监测血压，并在治疗的前24小时内维持血压在<180/105mmHg的范围内。

此外，对于接受动脉血栓移除术的患者，也有约5%的患者发生脑出血。其他潜在的并发症还包括皮肤穿刺处血肿，脑血管痉挛、动脉剥离、动静脉瘘管、腹腔内出血、气体血栓、以及对显影剂的过敏反应等问题。

总结

对脑中风征兆的早期识别是至关重要的，及时的诊断和治疗对于脑中风患者来说更是关键。特别是对于缺血性脑中风，迅速的血管再灌流治疗（如静脉血栓溶解剂注射和动脉血栓移除术）能提高存活率和恢复率。此外，利用先进的医学影像技术来辅助诊断，可以在脑中风发作后延长治疗时间窗口，为更多患者提供及时有效的治疗，以减少长期残障的后遗症。

本文原文来自台湾脑中风学会