最新共识：铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊疗大咖解读！

最新共识：铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊疗大咖解读！

铜绿假单胞菌是院内下呼吸道感染的常见病原菌，在我国医院获得性肺炎（HAP）病原谱中，铜绿假单胞菌占16.9%-22.0%，仅次于鲍曼不动杆菌，位列第二位。铜绿假单胞菌感染率居高不下，防治工作任重而道远。

令人期待的是，《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊断专家共识（2022年版）》（简称“共识”）即将于2022年6月正式发表，系列专家解读会议也已经在线上陆续召开。第一期、第二期共识解读会议分别邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明教授及南京大学医学院附属金陵医院施毅教授、北京大学第三医院贺蓓教授担任主持专家，下面就带大家看看大咖们介绍了哪些铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治的相关内容。

图1 共识解读会第一期

图2 共识解读会第二期

铜绿假单胞菌是一种专性需氧的革兰氏阴性杆菌，属于常见的条件致病菌，占所有假单胞菌属感染的70%以上。

广州医科大学附属第一医院卓超教授指出，由于铜绿假单胞菌致病机制复杂，且耐药机制多样多变，导致其感染率一直居高不下。

2021年度中国细菌耐药监测网（CHINET）统计结果显示，在114033株呼吸道标本分离菌中，铜绿假单胞菌占第三位（13.5），仅次于肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌。

图3 CHINET 2021呼吸道标本分离菌的主要菌种分布

同济大学附属上海市肺科医院徐金富教授也强调，铜绿假单胞菌目前仍然是我国院内下呼吸道感染，尤其是重症HAP、呼吸机相关肺炎（VAP）以及慢性结构性肺病患者的重要病原体，因此早期筛查和诊断至关重要。

在慢性结构性肺病患者的下呼吸道中，铜绿假单胞菌很容易定植及形成生物被膜，导致病原体难以清除，容易反复引起下呼吸道感染。因此，铜绿假单胞菌诊断的重点和难点在于呼吸道标本培养出铜绿假单胞菌以后，如何区分感染还是定植。

徐金富教授指出，临床工作中定植和感染的区别非常困难，需根据患者的临床症状、体征、实验室检查、影像学改变等进行综合判断是否为感染，以下几点有助于鉴别：

• 阳性结果是否来自于合格的呼吸道标本；
• 是否具有铜绿假单胞菌感染的高危因素；
• 是否存在明确的下呼吸道感染诊断；
• 铜绿假单胞菌出现的时间是否与下呼吸道感染发生或病情加重的时间相符合；
• 病情加重是否能够排除其他原因；
• 是否下呼吸道标本多次分离到铜绿假单胞菌，且未被经验性治疗所覆盖；
• 使用敏感药物抗铜绿假单胞菌治疗是否有效。

铜绿假单胞菌的耐药机制复杂，涉及了天然耐药、获得性耐药和适应性耐药等多重机制，复旦大学附属中山医院张静教授强调，耐药铜绿假单胞菌一直以来都是抗感染治疗的难题。

图4 CHINET 2021铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率

目前具有抗铜绿假单胞菌活性的药物包括传统抗菌药物和新型抗菌药物。其中，妥布霉素、阿米卡星、多粘菌素E、氨曲南和左氧氟沙星等还有吸入剂型可供选择（部分国内尚未上市）。

表1 具有抗铜绿假单胞菌活性的常用抗菌药物

铜绿假单胞菌治疗的总体原则是基于临床特征和药敏检测结果，根据病情严重程度选择抗铜绿假单胞菌活性强的抗菌药物，进行单药或联合治疗。

对于轻症患者，选择一种具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗即可。但是对于危重症或具有多药耐药（MDR）铜绿假单胞菌危险因素的下呼吸道感染患者，则建议联合治疗，β内酰胺类与氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合后均可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性。

四川大学华西医院范红教授指出，铜绿假单胞菌的经验性治疗应该根据细菌耐药的流行病学资料、患者既往下呼吸道铜绿假单胞菌定植或感染分离菌的药敏情况以及抗菌药物使用史加以选择。

通常优先使用酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类和碳青酶烯类，如果患者对β内酰胺类过敏或不能使用时，可以选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类。

由于部分氟喹诺酮类具有良好的抗铜绿假单胞菌活性且口服生物利用度较高，范红教授表示，若致病分离株对氟喹诺酮类敏感且患者无胃肠道吸收问题，待病情缓解后可过渡至口服西他沙星、左氧氟沙星或环丙沙星完成疗程。

值得注意的是，即使在有临床疗效的情况下，气道中仍有可能存在铜绿假单胞菌定植。因此，相较于病菌根除，症状改善是铜绿假单胞菌急性下呼吸道感染停用抗菌药物更为重要的指标。

正所谓“实践是检验真理的唯一标准”，同济大学附属上海市肺科医院陆海雯教授分享了一例支气管扩张症合并铜绿假单胞菌感染的诊疗经过，真是一波三折。陆海雯教授强调，铜绿假单胞菌是支气管扩张症感染的最常见病原体，对于初次分离铜绿假单胞菌的患者需要进行积极的干预，以降低细菌定植和反复感染的风险。

青岛市市立医院的刘菁教授则带来了两例粘液性铜绿假单胞菌感染的典型病例，指出粘液性铜绿假单胞菌生物被膜的形成会导致抗菌药物的疗效降低，铜绿假单胞菌难以完全从气道清除，抗菌药物的反复使用又容易形成选择性耐药，这是治疗的难点。

会议最后，徐金富教授、中国医科大学附属盛陈愉教授、复旦大学附属上海市第五人民医院揭志军教授、浙江大学医学院附属第二医院颜伏归教授、重庆北部宽仁医院张巧教授、复旦大学附属华东医院朱迎钢教授、青岛市市立医院刘学东教授、北京清华长庚医院牟向东教授、深圳市人民医院王凌伟教授、中国医科大学附属第一医院赵洪文教授以及南昌大学第一附属医院刘洋教授对铜绿假单胞菌的生物学特性、诊断和治疗进行了热烈的讨论。

专家们认为，铜绿假单胞菌下呼吸道感染不容忽视，尤其是对于耐药铜绿假单胞菌，二代测序和耐药基因检测结果仅可作为诊断和治疗的参考，不应过度依赖。尽管目前有多种新型抗菌药物上市，还是应该根据体外药敏结果合理选择敏感的传统抗菌药物，以降低细菌耐药的风险。

小结：

• 铜绿假单胞菌致病机制复杂，耐药机制多变，是我国重症HAP、VAP以及慢性结构性肺病患者的重要致病菌。
• 铜绿假单胞菌容易形成生物膜，导致病原体难以清除，区分感染和定植是铜绿假单胞菌诊断的重点和难点。
• β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类以及多粘菌素类均具有抗铜绿假单胞菌活性，应基于临床特征和药敏检测结果，结合PK/PD理论和病情严重程度选择抗菌药物单药或联合治疗。
• 具有抗假单胞菌活性的氟喹诺酮类生物利用度较高，病情缓解后可过渡至口服治疗。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280.

[2]https://www./Data/AntibioticDrugFast

[3]Wu S, Yang Y, Guo Y, et al. Comparative activities of sitafloxacin against recent clinical isolates in hospitals across China. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Nov;40(11):2271-2283.