孩子肩胛骨凸起是翼状肩胛吗？千万别忽视
孩子肩胛骨凸起是翼状肩胛吗？千万别忽视
编者按：
前几天，在一篇科普文下，有读者询问如何判断儿童肩胛骨是否正常。正好卓正孔令凯医生写过相关的文章，今天我们就转载过来啦，希望大家看完该处理的处理，没问题的别焦虑就行啦。
什么是翼状肩胛？
翼状肩胛（Winging of the scapula）就是肩胛骨看着像个翅膀一样向后凸起，具体就是肩胛骨不能贴在后背处的肋骨，从而出现其内侧向后凸起的表现，如下面图片所示，某些情况下，外侧也向后凸起。
图片来自参考文献[1],这个是肌营养不良孩子
上图是正常放松站立时，患处的肩胛骨就是向后凸起的，大部分情况下，当其手臂开始运动时，这种向后的凸起会更明显，如下图所示，少数情况下比如有肿瘤问题时，没有改变。
图片来自参考文献[2]
上图这位患者，在其做推墙动作时，能看到肩胛骨是向后凸起的，右侧比左右的更加严重，并且右侧胳膊没法举起来，左侧能举起来。
那正常的肩胛骨是什么样子的呢？应该无论是在休息位置（就是垂着手臂）还是运动时，都是紧贴在后背处的肋骨上，不会向后抬起或者凸起的，咱们看个最牛的：
上面这位小哥哥，肩胛骨漂亮不？体脂率令人羡慕不？是不是肩胛骨紧紧的贴在后背上，没有一点向后凸起？
确实，人家的肌肉好，咱们不和人家比，咱们自己做这个动作时，可能会有一点肩胛骨的后凸，不难受就不用担心啊。
翼状肩胛造成什么问题呢？
翼状肩胛，也就是肩胛骨的位置异常，会导致许多身体功能障碍，例如疼痛、力量下降和运动范围中断，就是上肢的外展和屈曲、抬高等活动范围会受到影响。
另外，还会导致肌肉的疲劳、痉挛。最后就是肩部畸形，不好看。
为什么会出现翼状肩胛？
简单而言，就是肌肉没法将肩胛骨固定在后背肋骨处时，就会出现肩胛骨向后和或向上、外等方向的移动，使其离开了正确的位置，形成了像翅膀一样的样子。
那肌肉为了让肩胛骨无论是休息还是运动时，都紧贴肋骨，做了哪些努力呢？
先看看肩胛骨和哪些肌肉有关啊，主要是前锯肌（serratus anterior）和斜方肌（trapezius），如下图所示：
具体是什么作用呢，可以看下面的动图：
能看到上图中，前锯肌拉着肩胛骨降低，外展、上旋；斜方肌下束将肩胛骨降低，斜方肌上束将肩胛骨抬高和上旋，中束内收。
所以，通过上面这个图，咱们能知道，如果前锯肌和斜方肌出现问题，那肩胛骨就会出现向后凸起的问题，形成翼状肩胛。另外，菱形肌（rhomboid）也起到作用，能将肩胛骨拉向脊柱。
还有就是胸小肌（Pectoralis minor）对肩胛骨也起到稳定作用，如下图红色肌束所示，出现问题时，也会导致翼状肩胛。
以上这些肌肉如果出现问题，比如肌无力，那就会出现肩胛骨的异常，导致该问题；同时这些肌肉受到神经的支配，胸肩背部外伤导致其支配神经损伤时，也会导致该问题。
胸长神经损伤导致前锯肌无力或者瘫痪（麻痹），副神经损伤导致斜方肌无力。
各种肌肉问题导致的翼状肩胛都是啥样的？
不同肌肉，其对肩胛骨的功能是不一样的，所以导致的肩胛骨畸形也不一样，咱们一个个看。
1. 前锯肌问题导致的翼状肩胛
该肌肉的功能是将肩胛骨降低，外展、上旋，如果肌肉无力或者麻痹，会导致肩胛骨抬高、内移，出现下角内转更加明显，尤其是在运动，比如在外展和屈曲位置时（外展就是向外侧方抬胳膊，屈曲就是推墙动作）。
样子就是下面这些，下角都靠向内侧的这种：
图片来自参考文献[3]
图片来自参考文献[4]
上图能明显看到，右侧的肩胛骨更靠近中线，同时下角是比较突出的，向内凸出的也比上角多，看个更清楚的，比如下图右侧肩膀明显抬高，同时右侧的肩胛骨明显向内侧，下角明显：
以上这种，多是外伤导致的胸长神经损伤导致的，比如肩膀、胸部、背侧肋骨外伤时，之后出现这种问题。
2. 斜方肌问题导致的
咱们可以这样记忆，斜方肌的主要作用是将肩胛骨向脊柱中央拉，然后把肩胛骨向上拉，回去看看斜方肌的位置，就会有比较好的体会。
如果该肌肉有问题，该侧的肩胛骨会下降，同时会向外移动，因为更主要是拉肩胛骨上角，所以上角向外的更加明显，具体如下图所示：
图片来自参考文献[4]
图片来自参考文献[5]
上图也能看到，其左肩是降低的，同时左侧翼状肩胛，但是上角不明显，这位女士是因为颈部手术导致了副神经损伤，影响了斜方肌导致的，如果是外伤的话，可能是颈部外伤。
这类患者，在上肢外展时，更加明显，抬胳膊时疼痛而抬不高，到 80-90 度就上不去了，但向前伸胳膊推墙动作时可能会不明显，因为前锯肌的功能抵消了这个问题。
3. 胸小肌紧张导致的翼状肩胛
如果长期伏案工作，姿势不正确，会出现胸小肌紧张问题，在外观上有缩头圆肩的表现，如果长期拉着肩胛骨，也会出现翼状肩胛的表现，主要是肩胛骨下角上翘的表现，如下图所示，这个和胸小肌的作用一致。
图片来自参考文献[6]
这个图片，在文章里面写的是前锯肌麻痹导致的右侧翼状肩胛，但是这个图片能看到右侧肩胛下角是向外凸起的，同时是向外的，也没有明显抬高。
所以不像前锯肌的问题，或者不仅是前锯肌的问题，感觉更像是胸小肌的问题，咱们这里用这个图，就是给大家展示下胸小肌紧张时，是什么样子的。
4. 菱形肌导致的翼状肩胛
这个比较少见，同时分析起来比较难，咱们就不讲啦。
以上是各种肌肉的问题，导致的翼状肩胛，除了神经损伤的因素外，有些患儿因为是先天性肌无力，导致肌肉问题，也会出现这种翼状肩胛，还有些患者，是因为肿瘤等问题，比如在肩胛骨处有肿瘤时，也会引起这个症状。
如下图所示，这个是个 10 岁女孩，3 岁前就开始出现多发性外生骨疣（骨软骨瘤），家族多人有多发骨疣问题。
在其 7 岁时，出现了右肩下垂，手臂休息位置（下垂时）翼状肩胛明显，活动时没有加重的表现，CT 检查明确右侧肩胛骨内侧和前部有一个骨突起（外生骨疣），肩胛骨缩短和增厚。该患儿被诊断为遗传性多发性外生骨疣。
图片来自参考文献[7]
和普通的孩子瘦怎么区分？
对于成人而言，出现了翼状肩胛时，就提示有些问题，如下图 b 就是轻度的翼状肩胛了，建议就诊。
图片来自参考文献[8]
而对于小孩子而言，有很多瘦小的孩子，肌肉力量就是不足，出现这个问题后，不代表就一定有问题。
这些小朋友，多是喜欢安静，爱搞脑力劳动，比如坐一下午看书，搭积木，玩小车之类的，而外出的表现较少，家长发现运动天赋稍低，胸部没多少肉，或者整体就是偏瘦。
例如还是下面这个图片，文章中认为左肩就是正常的，右肩膀才认为是翼状肩胛。
这些小朋友，就是得多动起来，多运动，将自己练的壮壮的，就没有翼状肩胛问题了，至于什么运动好，建议大家去咨询下物理治疗师，我们卓正医疗的线上问诊就有，他们会给家长制定一些适合的肌肉训练项目。
但如果出现了明显的翼状肩胛，同时有活动疼痛表现，得随诊。
怎么处理？
建议就诊骨科和康复科，一般都是先保守治疗，如果 1-2 年无效，可能进行手术治疗，大家有相关问题，问诊骨科或者物理治疗师。
这个文章能让大家知道翼状肩胛是什么样的，基本能分析出是哪块肌肉的问题，就行啦。
| 审稿专家
洪攀
卓正线上外科、骨科医生
华中科技大学同济医学院博士
| 参考文献
[1].Zitelli and Davis Atlas of Pediatric Physical Diagnosis.2023