【文献解读】阻塞性呼吸睡眠暂停相关的术后严重不良事件——66个血的教训
【文献解读】阻塞性呼吸睡眠暂停相关的术后严重不良事件——66个血的教训
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠障碍，影响着大量患者的生活质量。对于OSA患者而言，手术后的管理尤为重要。一项发表在《Anesthesia & Analgesia》上的研究，通过分析66例术后发生OSA相关不良事件的患者数据，揭示了影响OSA患者术后预后的关键因素。
研究背景
OSA是一种常见的睡眠障碍，据估计，26%的成年美国人（30-70岁）存在这种症状。约13%的男性和6%的女性属于中到重度的OSA，而且，大多数具有临床症状的患者目前并未确诊。由于单中心出现OSA相关不良事件的发生率低，麻醉和睡眠医学学会(Society of Anesthesia and Sleep Medicine, SASM)创建“OSA死亡及未遂登记委员会”，能够更有利于对OSA相关不良事件数据的统计、分析，整理及回顾。
研究方法
本研究分析并总结了66例完整的OSA患者术后死亡及未遂的登记病例，纳入自1992年以来，≥18岁的确诊/疑似OSA患者，出现术后30天内的OSA相关不良事件，并分析死亡/脑损伤及其他严重事件的相关因素及其OR值。
研究结果
符合纳入标准的66例患者中，确诊OSA者为55例（83%），年龄为53±15岁，59%患者ASA Ⅲ级，BMI为38±9kg/m2。80%为住院患者，90%为择期行全麻手术患者。
76%的不良事件出现在麻醉后24小时之内，97%的患者在不良事件发生的前24小时内曾使用阿片类药物，其中2/3的患者复合镇静类药物。发生不良事件的患者中，7.5%的患者正接受正压通气，52%正接受吸氧。65%的患者最终死亡或脑损伤，35%的患者出现其他严重并发症。
出现死亡及脑损伤的事件中，有监护者比无监护者发生率更低（OR = 0.036; 95% CI：0.007–0.181;P < 0.001）；吸氧比不吸氧的发生率更低（OR = 0.227; 95% CI：0.070–0.740; P = 0.011）；有呼吸监测比无呼吸监测的发生率低（OR = 0.109; 95% CI：0.031–0.384; P < 0.001）；阿片类与镇静药物联合使用比单用阿片类的发生率高（OR = 4.133; 95% CI：1.348–12.672; P = 0.011）。没有证据证实术后严重事件与OSA严重程度或阿片类累积剂量相关。
研究结论
OSA患者在术后出现死亡和脑损伤等严重不良事件与缺乏密切监护、吸氧不足、不恰当的呼吸监护以及使用阿片类复合镇静药物有更大的相关性。本研究建议临床医生为OSA患者提供更有效的术后监测，早期察觉并及时干预，同时更重视权衡阿片类和镇静药物联合使用的潜在风险。
专家点评
目前，对于OSA患者的术前评估尚不充分，许多OSA患者在手术前并未被诊断，而且随着肥胖症发病率升高，围术期OSA患者也可能继续增加。而伴有OSA的手术患者的术后并发症显著高于无OSA患者。常见的并发症包括呼吸系统并发症、心脑血管并发症，可能发展为脑死亡或猝死等严重后果。因此，重视围手术期OSA患者的识别具有重要意义。
OSA患者术后并发症最重要的危险因素是手术创伤程度，特别是大型手术、气道的手术和需要全身麻醉的手术。这些手术与多种可能加重术后OSA患者气道梗阻因素相关，包括抑制呼吸中枢的镇静、镇痛药物，术后强迫仰卧位、缺乏足够监护等等。
该文作者假设术后严重不良事件与OSA严重程度、术后缺少呼吸监护及的阿片类药物累积量增加有关。通过分析66例完整的OSA患者术后死亡及未遂的登记病例，发现76%的不良事件出现在麻醉后24小时之内，97%的患者在不良事件发生的前24小时内曾使用阿片类药物，其中2/3的患者复合镇静类药物。
出现死亡及脑损伤的事件中，有监护者比无监护者发生率更低；吸氧比不吸氧的发生率更低；有呼吸监测比无呼吸监测的发生率低；阿片类与镇静药物联合使用比单用阿片类的发生率高。但未观察到术后严重事件与OSA严重程度或阿片类累积剂量相关。
因此，对于术后使用阿片类药物的OSA住院患者，建议进行持续脉氧饱和度监测，特别是在术后24小时之内。考虑到21%的患者是在家中出现不良事件，因此，对于当天出院的日间手术OSA高危患者，应该再次评估其出院标准，并且进一步完善出院居家的监测体系来确保他们的安全。
该研究中5例术后接受CPAP治疗的OSA患者出现2例死亡和3例严重事件，警示我们CPAP装置虽然能改善患者术后氧合并减轻阿片类引起的OSA加重，但这些患者仍离不开细致的监测。
而术后吸氧也同样是一把双刃剑，本研究52%的不良事件发生在术后吸氧的患者，说明改善血氧浓度的氧疗并不但不能阻止灾难的发生，且有可能会推迟呼吸抑制的报警，但由于本研究未将警报设置和反应时间纳入研究，因此尚不能对这些数据进行评价。
总之，围手术期应加强对OSA患者的识别和评估，加强手术后监测，优化用药方案，减少手术后并发症。