国际罕见病日 | 血尿不痛≠没事！警惕泌尿系统“隐匿杀手”
国际罕见病日 | 血尿不痛≠没事！警惕泌尿系统“隐匿杀手”
肾盂输尿管癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma, UTUC）是一种罕见的泌尿系统恶性肿瘤，起源于肾盂或输尿管的上皮细胞，多数患者以肾积水或无痛肉眼血尿就诊，早期肿瘤影像学检查很难发现，容易与结石、炎症等疾病混淆。
为什么不容易被诊断？
发病率低
该疾病欧美年发病率约为每10万居民中2例，亚洲及我国发病率约为欧美地区2倍，整体发病率较低，临床容易被忽略。
位置隐匿
肿瘤位于肾盂或者输尿管，采用CT尿路造影（CTU）、磁共振尿路造影（MRU）等，可以帮助发现肾盂或输尿管内的占位性病变，但早期肿瘤也不容易被影像检查发现。
无有效血液肿瘤标记物，尿液诊断敏感度低
对于低级别肿瘤，尿中癌细胞形态可能与正常细胞较为相似，容易漏诊，阳性率相对较低。而对于高级别肿瘤，癌细胞形态变化明显，阳性率较高，但整体尿细胞阳性率不高。近年来，荧光原位杂交（FISH）技术、尿液甲基化检查、尿沉渣细胞基因组测序等新型尿液检测技术逐渐应用于临床，有助于发现早期癌变细胞。
输尿管镜检查很难普及
输尿管镜可以通过直接对输尿管和肾盂进行镜下检查，能清晰看到肿瘤的大小、位置、生长形态等，并可通过活检钳取病变组织进行病理检查，这对于明确肿瘤的病理类型和分级至关重要。但输尿管镜检查属于有创操作，且检查需要麻醉，很难作为常规筛查手段。
该疾病有什么症状？
血尿
约40%-70%的患者会出现。这种血尿通常表现为无痛性间歇发作的肉眼血尿，患者可能会突然发现尿液颜色变红，如同洗肉水一般，且在排尿过程中没有明显的疼痛或不适感。血尿有时会自行停止，容易让患者误以为病情好转而忽视就医，但实际上这是肿瘤间歇性出血导致的。几乎所有患者通过尿液镜检都能发现镜下血尿。
腰痛
约1/3的患者会出现腰部钝痛症状。这是由于肿瘤的生长导致上尿路梗阻、扩张，肾脏内压力升高，从而引起腰部酸胀、疼痛。当肿瘤侵犯输尿管，导致输尿管痉挛，或者肿瘤组织坏死、脱落形成血块，在通过输尿管时，会引起剧烈的肾绞痛，疼痛程度较为严重，常伴有恶心、呕吐等症状。影像学上很多患者还表现为肾积水。
其他
少数患者无上述两种症状，发现是以肿瘤转移引起的症状就诊，如体重减轻、厌食、乏力、贫血、骨转移导致的疼痛等，这是由于肿瘤细胞消耗大量营养物质，导致机体营养状况恶化，以及肿瘤引发的慢性炎症反应等综合因素所致。此外，如果肿瘤侵犯周围组织，还可能出现腹部肿块、下肢水肿等症状。
该疾病的诱因有哪些？
吸烟
吸烟是上尿路尿路上皮癌最为重要的危险因素。香烟中富含尼古丁、焦油等多种致癌物质，这些物质在进入人体后，会借助血液循环抵达泌尿系统。长期吸烟会导致有害物质在尿路中持续积累，不断刺激尿路上皮细胞，最终致使细胞基因发生突变，大大提高患癌风险，可使患病风险提高2-7.5倍。
职业暴露
特定职业人群由于工作环境的特殊性，长期接触一些化学物质，比如从事石油化工、塑料生产、染料制造等行业的人员，他们频繁接触苯、芳香胺、联苯胺等化学致癌物。
药物因素
长期使用某些特定药物也可能诱发上尿路尿路上皮癌。例如，滥用含有马兜铃酸的中药，马兜铃酸会与人体DNA紧密结合，造成DNA损伤，进而引发特异性的尿路上皮癌变。此外，长期应用环磷酰胺（化疗药）、非那西汀（止疼药）等，也可能对尿路细胞产生不良影响，增加患癌几率。
慢性炎症与感染
泌尿系统的慢性炎症或感染，如长期存在的泌尿系统结石，结石不仅会因其成分对尿路上皮产生不良刺激，增加癌变风险。
遗传因素
虽然大部分上尿路尿路上皮癌由后天因素导致，但遗传因素也在其中发挥着一定作用。一些遗传性疾病如林奇综合征可显著增加患尿路上皮癌的几率。
如果怀疑合并林奇综合征应如何筛查？
在结直肠癌和子宫内膜癌之后，上尿路尿路上皮癌（UTUC）是林奇综合征谱系中第三常见的恶性肿瘤。林奇综合征的特征是易患早发性结直肠癌和多种与错配修复（MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6或PMS2）中一个等位基因的致病性种系突变相关的结肠外恶性肿瘤。
识别与林奇综合征相关的UTUC对患者及其亲属具有重要的临床意义，因为携带者后续发生多种不同恶性肿瘤的风险较高，且该疾病具有强烈的遗传倾向。
从临床角度来看，阿姆斯特丹II标准仍然是识别林奇综合征高风险家庭的主要方法。后者包括以下条件：
- 至少有三名亲属患有与林奇综合征相关的癌症（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌或上尿路尿路上皮癌）；
- 其中一名亲属是另外两名的一级亲属；
- 至少有两代连续受到影响；
- 至少有一名亲属在50岁之前被诊断林奇相关肿瘤；
- 排除结直肠癌病例中的家族性腺瘤性息肉病；
- 诊断需经病理学确认。
确诊后如何治疗？
手术治疗
当前指南仍将根治性肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除术作为首选治疗手段。对于危险度较低的肾盂输尿管癌患者可采用腔内治疗的保留肾单位的治疗方法，但需要在专业临床医生判断后进行。
药物治疗
药物治疗目前包括化疗、抗体偶联药物治疗和免疫治疗三类药物。药物治疗的目的包括术后对高危复发风险患者辅助治疗，降低复发风险；对不可手术的患者进行抗肿瘤治疗达到减轻症状和延长生存的目的。
放疗
尿路上皮癌是对放疗十分敏感的肿瘤，放疗在膀胱癌的术后辅助治疗，保留器官治疗及转移性膀胱癌的治疗中均起到十分重要的作用。由于UTUC发病率低的原因，放疗在肾盂输尿管癌的治疗中逐渐被关注，可以作为术后辅助治疗降低区域复发或与药物联合治疗作为不可手术患者的治疗方式之一。
肾盂输尿管癌是一种罕见但具有潜在侵袭性的泌尿系统肿瘤。如果您有类似的症状可以去医院就诊。如果您或您的家人确诊，怀疑合并基因突变的遗传因素，请及时就医寻求专业的治疗建议。