“氯吡格雷+奥美拉唑”，这个医嘱错在哪儿？
“氯吡格雷+奥美拉唑”，这个医嘱错在哪儿？
氯吡格雷和奥美拉唑是临床上常用的两种药物，前者用于抗血小板聚集，后者用于抑制胃酸分泌。然而，这两种药物的联合使用存在争议。本文将从药物代谢机制、临床研究证据以及专家共识等多个角度，探讨氯吡格雷与奥美拉唑联合使用的安全性问题。
FDA为何发出黑框警告？
氯吡格雷本身不具有抗血小板活性，是一种无活性的药物前体。其活化过程涉及多个细胞色素P450（CYP）酶，尤其是CYP2C19。具体来说：
- 第一步代谢：经CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6催化代谢为2-氧-氯吡格雷
- 第二步代谢：经CYP2C19、CYP2B6、CYP2C9、CYP3A4、CYP3A5和PON1等催化生成活性硫醇代谢物
由于质子泵抑制剂（PPIs）主要通过CYP2C19和CYP3A4代谢，因此理论上会与氯吡格雷产生相互作用，影响其活性代谢物的生成，进而影响其抗血小板效果。
临床研究证据
2018年发表在《Stroke》杂志上的一项荟萃分析显示，PPIs与噻吩并吡啶类药物（包括氯吡格雷）合用会增加缺血性卒中及复合卒中/心肌梗死/心血管死亡事件风险。然而，《质子泵抑制剂优化应用专家共识》基于目前的循证证据认为，PPIs与氯吡格雷合用并无有临床意义的相互作用发生。
用药建议
对于需要同时使用氯吡格雷和PPIs的患者，建议选择对CYP2C19抑制作用较弱的PPIs，如泮托拉唑和雷贝拉唑，并尽量使用最低有效剂量。具体来说，PPIs对CYP2C19活性竞争性抑制的强度大小为：艾司奥美拉唑＞奥美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。
案例分析
患者信息：女，75岁
临床诊断：2型糖尿病、急性非ST段抬高型心肌梗死
处方用药：瑞格列奈片2mg tid 口服；阿司匹林肠溶片100mg qd 口服；硫酸氢氯吡格雷片75mg qd 口服。
对于这位患者，如果需要同时使用PPIs来预防消化道出血，建议选择泮托拉唑或雷贝拉唑，并注意监测患者的血小板功能和胃肠道出血风险。
参考文献
[1]杜喜维．氯吡格雷与奥美拉唑联用的合理性探讨［J］. 医药导报, 2016, 35(增): 145-146．
[2]孔薇,秦侃.神经内科氯吡格雷与质子泵抑制药联合应用情况调查[J].医药导报, 2019, 38(7):4.
[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)[J].中国实用乡村医生杂志, 2021, 28(1):9.
[4]MALHOTRA K，KATSANOS AH，BILAL M，et al．Cerebrovascular outcomes with proton pump inhibitors andthienopyridines a systematic review and meta-analysis［J］. Stroke, 2018, 49 ( 2): 312－318．
[5]中国药学会.质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志, 2020, v.40(21):7-25.
[6]崔艳丽,武峰,戴玉洋.奥美拉唑对氯吡格雷抗血小板效应影响的Meta分析[J].中国临床药理学杂志, 2020, 36(15):4.
[7]AGEWALL S，CATTANEO M，COLLET J P，et al. Expertposition paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotictherapy［J］. Eur Heart J, 2013, 34( 23) : 1708－1713．