医保科普小课堂-医保药品限定支付范围

医保科普小课堂-医保药品限定支付范围

医保药品的支付范围是参保人员非常关注的话题。本文将详细介绍医保药品的限定支付范围，包括适应症、限定支付天数、限定年龄和药品协议有效期、二线用药、工伤保险和生育保险等方面的限定，帮助参保人员更好地理解医保政策，合理使用医保资源。

医保支付范围概念

在《药品目录》中，部分药品在“备注”一栏中规定了限定支付的范围，是指在符合规定的情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。

简单来说，医保支付限定范围是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定报销;相应地,超出限定支付范围,就无法报销。

医保药品限制支付范围分类

一、 “备注”中标注适应症的药品

是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

举例说明：

静注人免疫球蛋白(pH4)：限原发性免疫球蛋白缺乏症;新生儿败血症;重型原发性免疫性血小板减少症;川崎病;全身型重症肌无力;急性格林巴利综合征。

二、“备注”中标注限定支付天数的药品

是指参保人员在限定的时间内使用该药品所发生的费用可按规定支付。超出限定时间医保不予支付。

举例说明：

银杏内酯注射液：限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

三、“备注”中标注限定年龄和药品协议有效期的药品

是指参保人员符合相关年龄要求使用该药品所发生的费用可按规定支付。超出年龄范围，医保不予支付。

举例说明：

泊沙康唑注射液：限18岁和18岁以上重度免疫缺陷患者;药品协议有效期：2023年3月1日至2024年12月31日。

四、“备注”中标注限二线用药的药品

在医保药品目录中，备注中标注为“二线用药”的药品通常指的是在一线用药无效或不能耐受的情况下使用的药物。使用这类药品时，需要有相应的临床证据，表明已经使用了一线药物但无效或不能耐受。

举例说明：

艾普拉唑(口服常释剂型)：限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药。

五、“备注”中标注限工伤保险的药品

是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

举例说明：

疤痕止痒软化乳膏(软化膏)：限工伤保险。

六、“备注”中标注限生育保险的药品

是生育保险基金可以支付的药品，城镇职工和城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用均可支付。

举例说明：

卡前列素氨丁三醇注射液：限生育保险。

医保药品限定支付范围，对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。