溃疡性结肠炎内镜所见特征与鉴别诊断

溃疡性结肠炎内镜所见特征与鉴别诊断

前言

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis：UC）是一种病因不明的弥漫性非特异性结肠炎症，主要累及黏膜，常常会形成糜烂和溃疡。由于大肠内镜检查是确诊 UC 的关键，所以熟知其典型表现很重要，而且在诊断时，有必要排除其他炎症性肠病以及感染性肠炎。另外，近年来，生物制剂、小分子化合物等新型治疗手段不断涌现，治疗目标也已从以往的临床缓解转变为实现内镜下缓解，因此，通过内镜进行的活动性评估在确定治疗方案方面也变得十分重要。本文将对 UC 内镜表现的特征、临床所用的内镜分类以及鉴别诊断进行讲解。

1、UC的内镜所见

1.1特征性内镜所见

轻度炎症时，可见血管透见像消失、黏膜细颗粒状、发红、阿弗他溃疡、小黄斑（点）；中度炎症时，可见黏膜粗糙、糜烂、小溃疡、接触性出血、脓性分泌物附着；重度炎症时，可见大面积溃疡以及明显的自发性出血（图 1）。正常的大肠黏膜能够清晰地观察到黏膜下血管，但在溃疡性结肠炎由于炎症细胞向黏膜固有层弥漫性浸润，致使黏膜呈水肿样混浊，血管透见像减少乃至消失。病变分布方面，典型的情况是从直肠呈弥漫性、连续性扩展。可分为从直肠蔓延至全结肠的全结肠炎型、从直肠蔓延至左侧大肠的左侧结肠炎型、局限于直肠的直肠炎型，而作为非典型病例，也存在直肠无炎症表现的右侧或区域性结肠炎型。在溃疡性结肠炎中，糜烂和溃疡之间的介于黏膜也可见水肿、发红以及血管透见像消失的情况。此外，在直肠炎型、左侧结肠炎型中，有时也会在阑尾开口处发现局限性的炎症表现。合并巨细胞病毒感染时，会呈现伴有二段溃疡的穿凿样类圆形溃疡等表现（图 2）。

图 1 溃疡性结肠炎（UC）的内镜所见
a. 黏膜细颗粒状
b. 血管透见像消失，小黄斑
c. 阿弗他溃疡
d. 黏膜粗糙
e. 水肿，糜烂
f. 脓性分泌物附着
g. 溃疡
h. 大面积溃疡
i. 水肿，明显的自发性出血

图 2 溃疡性结肠炎（UC）合并巨细胞病毒（CMV）感染的病例

1.2内镜下活动性分类

进行内镜检查时，需进行活动性评估，并将其作为判定治疗效果以及确定治疗方针时的参考依据。通常会使用梅奥内镜评分（Mayo Endoscopic Subscore：MES）（见表、图 3）、马茨分类、溃疡性结肠炎内镜严重程度指数（Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity，UCEIS）等 。

表　梅奥内镜评分（Mayo Endoscopic Subscore：MES）

图 3 梅奥内镜评分（Mayo Endoscopic Subscore：MES）

2、鉴别诊断

鉴别UC与其他疾病时，观察直肠的连续性、回肠病变的有无等非常重要。此外，溃疡和糜烂的黏膜是否正常也是重要的观察点。进行活检病理组织诊断，同时进行粪便、肠液、活检组织等的培养检查。鉴别困难时，通过进行过程观察，有时可以排除感染性肠炎等一时性肠炎。

2.1 克罗恩病

是一种病因不明的肉芽肿性炎性疾病，主要在小肠、大肠出现水肿和溃疡，并会产生肠道狭窄、瘘孔等特征性的病理状态。其特征为非连续性或节段性病变（跳跃性病变），可见纵行溃疡、铺路石样改变。虽然在溃疡性结肠炎（UC）中有时也能见到纵行溃疡，但在克罗恩病中，溃疡之间存在正常黏膜。

2.2 肠白塞病

位于回盲部的类圆形深凿样溃疡被视为肠道的典型病变，存在突然穿孔以及发生大出血的风险。溃疡边缘清晰，周边黏膜大多没有明显的炎症表现。不过，病变可发生于整个消化道，除类圆形溃疡之外，还常能见到许多非典型病变。

2.3 缺血性结肠炎

日常诊疗中作为突发腹痛、腹泻、血便原因时常会遇到的疾病。急性期的内镜所见表现为存在因边界清晰的节段性水肿而导致的伸展不良，以及黏膜发红、有纵行倾向的糜烂和溃疡。

2.4 免疫相关不良事件（irAE）肠炎

近年来，在癌症治疗中使用日益增多的免疫检查点抑制剂有可能会在多个脏器引发免疫相关不良事件（immune-related adverse events：irAE），在消化道中以结肠发病的病例居多。其代表性的内镜所见包括血管透见像消失、颗粒状黏膜、发红、黏液附着、水肿性黏膜、糜烂、溃疡等，与溃疡性结肠炎（UC）的所见极为相似。在活检组织中可观察到上皮细胞凋亡等免疫相关不良事件（irAE）肠炎所特有的表现。

2.5 感染性肠炎

能引起结肠出现炎症表现的疾病，弯曲杆菌肠炎、沙门氏菌肠炎、肠结核、耶尔森菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、细菌性痢疾、阿米巴性肠炎、衣原体直肠炎等可作为鉴别诊断疾病。虽然仅能观察到发红、糜烂、溃疡等非特异性炎症表现，但要重点观察患病部位，特别是有无直肠或回肠病变，观察回盲瓣上是否有溃疡。也有表现为阿米巴性大肠炎的溃疡、衣原体直肠炎的鳞状隆起等特征性表现。

总结

本文对溃疡性结肠炎（UC）内镜表现的特征、临床所用的内镜分类以及鉴别诊断进行了讲解。在诊断 UC 时，重要的是在考虑鉴别疾病的同时进行内镜检查，并综合活检病理组织学检查、培养检查的结果以及临床信息、随访观察所见的变化等来做出诊断。