王莉教授：慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略

王莉教授：慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略

慢性肾脏病（CKD）是重要的全球性公共卫生问题。CKD不仅影响肾脏功能，还常伴随着多种并发症，其中消化道出血是常见的并发症，且其发生率随着CKD患病率的增加而上升。近日，四川省人民医院王莉教授在2024天府肾脏学术大会上就“慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略”的讲题，围绕CKD与消化道出血的发病机制及相应的防治方法进行了介绍。

王莉教授介绍道，流行病学调查显示，伴有明显蛋白尿肾功能衰竭的患者发生出血的风险是普通人群的20倍，而消化道出血是CKD患者发生出血性并发症的最常见部位。随着估算肾小球滤过率（eGFR）的降低和尿白蛋白与肌酐比值的升高，消化道出血的发生率也越高。

一项纳入2968例CKD3～5期未接受透析治疗患者的研究发现，CKD3期的患者上消化道出血发生率为3.7%；CKD4期的患者上消化道出血发生率为5.0%；CKD5期的患者上消化道出血发生率为13.9%。CKD患者发生消化道出血后的病死率高，增加了社会负担。NIH数据库中纳入398 213例原发性上消化道出血的患者，其中35 985例CKD患者（9%）、14 983例终末期肾病（ESRD）患者（3.76%）。数据显示，原发性上消化道出血合并ESRD患者的全因死亡风险比无肾脏疾病组高3倍。一项Meta分析显示，CKD和ESRD患者发生消化道出血后的病死率较对照组高，且延长住院时间、再出血发生率高。

发病机制

CKD患者发生消化道出血的发病机制复杂，涉及多个系统和器官的相互作用，目前研究认为与以下几方面有关。

1.凝血功能障碍

CKD患者常伴有凝血因子合成减少、血小板功能异常等凝血机制障碍。这些障碍不仅增加了患者出血的风险，还可能导致消化道出血后止血困难。在eGFR降低的患者中，血小板功能障碍是异常出血的主要决定因素。

2.尿毒症毒素蓄积

CKD患者由于肾脏排泄功能减退，导致体内尿毒症毒素蓄积。尿毒症毒素不仅可直接损伤胃肠道黏膜，导致黏膜糜烂、溃疡，还可导致血管受损伤、通透性增加，影响血小板功能，引发消化道出血。

3.贫血

贫血可降低血小板与内皮细胞的相互作用，导致出血风险增加。有研究表明，CKD患者接受促红细胞生成素治疗以提高血细胞比容后，出血时间缩短，血小板与内皮细胞的结合作用改善。

4.抗凝药的使用

CKD患者因合并心脑血管并发症使用抗凝、抗血小板药物；ESRD患者透析时使用的肝素也增加了消化道出血的风险。

出血评估

针对CKD与消化道出血的防治，应从多方面入手，采取综合措施。需对高危人群进行早期筛查与诊断，以便早期发现和治疗。高危人群包括：（1）年龄较大的人群。（2）eGFR下降的患者。（3）使用抗凝药、抗血小板药物的患者。（4）贫血患者。（5）合并肿瘤、糖尿病、溃疡史和肝硬化等其他疾病的患者。（6）既往曾因憩室病或血管发育异常导致出血的患者。（7）血压控制不佳者。

在临床中还应及时识别危及生命的出血并积极寻找出血部位和出血原因。便血、黑便、持续性出血、体位性头晕、意识模糊、心绞痛、重度心悸和四肢湿冷等临床表现均提示重度出血，需高度重视。此外，对于未发现明显失血证据，患者初始表现为大便潜血试验阳性和/或缺铁性贫血的隐血消化道出血，应进行全血细胞计数、血清生化检查、肝功能检查、凝血功能检查、铁代谢相关产物、胃肠镜等检查进行评估，必要时进行小肠评估。

HAS-BLED出血评分（表1）是目前应用最广泛的出血风险预测模型。HAS-BLED评分≤2分为低出血风险，评分≥3分时提示高出血风险。对于CKD3～4期、未透析的CKD5期以及腹膜透析合并心房颤动的患者，评估工具推荐可以使用根据CKD校正的血栓风险评分。ATRIA评分用于评估心房颤动患者的出血风险。VTE-BLEED评分用于急性静脉血栓栓塞后稳定抗凝治疗期间出血风险预测。

表1 HAS-BLED出血评分

预防

针对消化道出血的预防，应结合病因进行干预，如治疗消化道原发疾病、纠正肾性贫血、优化透析方案；加强血常规、生化、凝血功能等指标的监测。晚期CKD合并心房颤动患者可行介入左心耳封堵。

1.纠正肾性贫血

《中国肾性贫血诊治临床实践指南》指出，3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查。确诊肾性贫血后，可使用铁剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂、红细胞生成刺激剂进行治疗。治疗的血红蛋白（Hb）靶目标为Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L。

2.优化透析方案

（1）充分透析：可改善血小板功能。充分性评估及其指标如下：①患者自我感觉良好。②透析并发症较少，程度较轻。③患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜160/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）且＞120/70 mmHg。④血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。⑤营养状况良好。⑥血液透析溶质清除较好。小分子溶质清除指标单次血液透析尿素清除率达到65%，spKt/V达到1.2；目标值：尿素清除率70%，spKt/V 1.4。

（2）合理选择透析抗凝药物：对于透析患者应个体化选择合适的抗凝剂（普通肝素、低分子量肝素、阿加曲班、枸橼酸钠等），并定期监测、评估和调整。此外，需注意不同抗凝剂的监测指标有所不同。

3.左心耳封堵

《心房颤动诊断和治疗中国指南》指出，对于存在口服抗凝药相对禁忌证的患者，如ESRD，可考虑行左心耳封堵；《慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识》建议，出血高危患者若倾向于不抗凝，可考虑行左心耳封堵。

治疗

CKD合并消化道出血的治疗如下：（1）支持治疗：建立静脉通道、液体复苏、血管活性药物、输血。（2）药物治疗：生长抑素及其类似物、沙利度按（小肠出血）、垂体后叶素、蝮蛇蛇毒血凝酶、蛇毒凝血酶、去甲肾上腺素等、雌激素（慢性难治性消化道出血）。（3）内镜治疗。（4）热凝固治疗。（5）金属夹止血。（6）黏膜下注射。（7）血栓栓塞。（8）外科手术。

小结

综上所述，CKD与消化道出血之间存在密切的联系。CKD消化道出血的评估与治疗是一项复杂而重要的工作。通过早期筛查和优化治疗等综合措施的实施，有望为CKD患者提供更好的医疗服务和健康保障。