层流洁净手术室与手术部位感染的预防：效果究竟如何？
层流洁净手术室与手术部位感染的预防：效果究竟如何？
近年来，层流手术室是否能作为降低手术部位感染率的有效手段一直存在讨论和争议。2016年，世界卫生组织（WHO）发布的《预防手术部位感染全球指南》指出，在术前和/或术中措施中，手术室的层流通风系统“不应使用层流通风系统来降低接受全髋关节置换手术患者发生SSI的风险”。今天我们就来探讨一下这个话题。
层流净化是指气流以匀速向一定方向输送，通过高效过滤器净化，呈流线状进入手术室内，再以等速通过手术空间后流出。手术室内的尘粒和病原微生物随气流方向被排出，不会在室内扩散。净化空调系统是采用以过滤除菌、除尘为主要措施，将受控区域内悬浮尘埃与微生物浓度控制到所要求水平的空气调节系统。层流净化手术室送风气流的流主要有垂直单向流、水平单向流和非单向流等。Ⅰ级洁净手术室的100级洁净区域（手术区）的气流是垂直单向流，高效过滤器的满布率为75%-85%；对于Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级洁净手术室的手术区是低于100级的洁净区，其气流流型为非单向流，但送风口宜设在手术区的上方，高效过滤器宜集中布置在手术区上方的送风口处，要求洁净的气流覆盖手术区，使手术区获得最佳的净化效果。
大多数对于某一类手术部位感染风险因素的研究中，基本没有把是否使用层流手术室作为一个风险因素，各项研究普遍认为与手术部位感染相关的因素包括术前血糖、患者体重、正确备皮及正确预防使用抗菌药物等。但对于层流手术室对手术感染影响的研究和讨论很多，且结论不一。
支持使用层流手术室预防手术部位感染的研究中，在《Air contamination levels in operating rooms during surgery of total hip and total knee arthroplasty, hemiarthroplasty and osteosynthesis in the surgical center of a Brazilian hospital》这篇研究中，通过暴露在手术台附近放置的微生物板一小时来评估骨科手术室的污染水平，结果发现普通手术室相比层流洁净手术室微生物检出更多（常规/层流：132/71），污染主要是葡萄球菌（86.9%）。
但另外，作者也提到，在所有手术中，手术室内都至少有9名医务人员在场，且手术时间普遍在每场手术平均开门次数达到60次，这也在很大程度上影响了空气质量。
在《Ultraclean Air for Prevention of Postoperative Infection After Posterior Spinal Fusion With Instrumentation A Comparison Between Surgeries Performed With and Without a Vertical Exponential Filtered Air-Flow System》研究中，将179名用器械进行后脊柱融合的患者被分为2组：I组包括139名在常规手术室手术的患者，II组包括40名在垂直层流手术室手术的患者。对于考虑高感染风险的选择性病例，患者选择采用超清洁空气技术。对两组之间的感染率及其相关风险因素进行了统计分析。结果在I组中观察到18例伤口感染，在II组中观察到0例伤口感染。使用卡方测试比较感染率，显示出统计学上的显著差异（P <0.017）。但这篇文章层流手术室样本量较少，参考价值存疑。
而不支持使用层流手术室预防手术部位感染的研究中，在《Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic review and meta-analysis》的综述指出，与常规通风方式相比较，使用层流通风并未明显改善手术部位感染发病率。检索1990年1月1日—2014年1月31日的文献，在1947篇相关文献中，有12篇符合纳入标准，包括骨科、腹部和血管手术。层流通风与传统通风相比，8个队列研究的荟萃分析结果显示，全髋关节置换术后深部手术部位感染风险无差异（330146例手术，OR=1.29, 95%CI 0.98～1.71; P=0.07, I²=83%）。
6个队列研究的荟萃分析结果显示，全膝关节置换术后深部手术部位感染风险无差异(134368例手术，OR=1.08, 95%CI 0.77～1.52; P=0.65, I2=71%）
3个队列分析的荟萃分析结果显示腹部手术和血管手术术后手术部位感染风险无差异（63472例手术，OR=0.75, 95%CI 0.43～1.33; P=0.33, I2=95%）。
故而研究认为，与常规手术室相比，手术室使用层流通风对降低全髋关节置换术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术术后手术部位感染风险并无益处。
对于手术部位感染的预防，许多国际指南都指出不应将使用层流手术室作为预防措施，起码并不作为一项常规的「预防措施」去普及和使用。从理论上来说，层流手术室对于手术部位感染，起到的作用是通过气流控制和持续输送洁净的空气，最大程度的冲淡和降低手术切口周围空气的微生物负载量，从而达到降低「手术切口的空气来源微生物污染率」，降低患者感染风险的目的。所以，层流手术室的作用，就直接与「空气来源造成的手术部位感染」的风险高低相关，如果本身空气来源造成的手术部位感染风险就很低，那么层流手术室对于手术部位感染防控的意义自然有限。
有研究提到，从2016年指南发布至2022年9月所有发表的关于手术部位感染文献中，伤口感染通常是由「手术时接种到手术部位细菌引起的」；而手术室环境中微生物数量的增加会增加手术部位感染的可能性，「大部分空气传播的病原体是由手术室人员及活动产生的」。而在《骨科手术术中开门次数及人员流动量化分析及其对切口愈合不良影响的研究》这篇文章中，研究纳入157台手术（脊柱手术72台，关节置换手术60台，骨折手术25台）。术后切口愈合不良患者共有8例。手术期间共开门9432次，平均60.1次/台。以术中平均开门次数将手术患者分为两组：A组：开门次数>60次，共有59例；B组：开门次数≤60次，共有98例。A组患者中，切口愈合不良的患者为6例，B组患者中，切口愈合不良患者有2例。将两组患者中切口愈合不良的患者采用卡方检验进行比较，发现A组患者切口愈合不良发生率显著高于B组(P<0.05)。
按切口并发症发生情况分组：切口愈合不良组8例；切口愈合良好组149例，前者平均开门次数为(63.5±5.6)次，后者平均开门次数为(52.4±6.1)次。
同时，国内许多研究也提到，对于层流手术室的管控和基本维护同样需要引起重视，层流手术室维护不到位时，同样不能起到预防效果。
综上所述，对于手术部位感染的预防，对手术人员及人员行为相关因素的管理，重要性可能要远高于是否使用层流手术室。作为感控专职人员，出现手术部位感染时，还是要从术前患者管理、术前备皮、预防性抗生素使用、手术室清洁消毒（尤其是连台手术）、术后的换药等方面进行关注和改进，而不应该把降低预防感染的任务交给层流手术室。