咯血、大咯血的诊断和处理，这篇文章讲得很明白！

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引用

网易

1.

https://m.163.com/dy/article/JOMIG0P20552ZA4S.html

咯血是呼吸系统疾病的常见症状，而大咯血则是危及生命的急症，病死率高达73.33%。本文将结合最新的指南共识及临床研究，系统梳理咯血的病因、诊断流程、治疗策略及大咯血急救要点，为临床提供实用参考。

病因与发病机制

病因分类

咯血的病因涉及多个系统，主要包括呼吸系统疾病（肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、肺栓塞等）、心血管系统疾病（二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺动静脉畸形、主动脉瘤等，以及因肺循环压力升高或血管破裂导致的出血）、全身性疾病（血液病如血小板减少症、白血病，肺出血-肾炎综合征、系统性红斑狼疮等），以及医源性损伤（支气管镜术后）、子宫内膜异位症（周期性咯血）、抗凝药物过量等。

发病机制

1. 血管侵蚀：炎症或肿瘤破坏支气管动脉或肺动脉壁（如结核空洞内Rasmussen动脉瘤破裂）。
2. 血管通透性增高：病原体毒素或免疫反应损伤毛细血管（如钩端螺旋体病）。
3. 凝血功能障碍：血液病或抗凝治疗导致止血异常。

诊断流程与评估

具体诊断流程详见图1。

鉴别诊断

1. 鼻咽部出血：血液从前鼻孔流出或经后鼻道流入咽部。
2. 呕血：多伴上腹不适，呕吐物为咖啡渣样，pH为酸性。

临床评估

1. 病史采集：重点询问咯血量、颜色（鲜红提示活动性出血）、伴随症状（发热提示感染，胸痛提示肺栓塞）、吸烟史及用药史。
2. 体格检查：肺部听诊（湿啰音提示感染）、心脏杂音（二尖瓣狭窄）、皮肤瘀斑（血液病）。

辅助检查

1. 影像学检查：胸部CT为首选，可发现支气管扩张、肿瘤、空洞等病变，敏感度达90%。支气管动脉造影适用于活动性出血定位，指导介入治疗。
2. 实验室检查：血常规（贫血、感染）、凝血功能、痰病原学检查（抗酸杆菌、真菌）。
3. 支气管镜检查：急诊硬质支气管镜可清除血块并明确出血部位，推荐用于大咯血患者。

治疗策略与处理

治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

药物治疗

药物治疗的主要目的为控制出血，临床常用药物包括垂体后叶素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等，具体用法用量等内容详情见表1。

表1 咯血的常用药物

输血

大量咯血造成血液动力学不稳定，收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子Ⅶa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。

抗感染治疗

当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。

非药物治疗

1. 支气管动脉栓塞术：急性大咯血首选，成功率80%~90%，尤其适用于无法手术者。
2. 外科手术：适应证包括24 h出血＞1500 ml、支气管动脉栓塞术失败、病变局限（如肺隔离症）等。

大咯血的急救处理

识别先兆

突然咯血减少伴呼吸困难、发绀、意识障碍。

紧急处理

1. 体位引流：头低足高45°俯卧位，拍击背部促进积血排出。
2. 气管插管/气管镜：立即气管插管或硬质支气管镜清除血块。
3. 支气管动脉栓塞治疗：对于大咯血或顽固性咯血者可先行支气管动脉造影，再行支气管动脉插管，注入栓塞剂进行支气管动脉栓塞治疗。