“不讲武德”的弥漫大B细胞淋巴瘤

“不讲武德”的弥漫大B细胞淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤中最常见的病理类型，约占33.27%。国内数据显示DLBCL的中位诊断年龄约57岁，可发生于各个年龄段的人群，也可出现在人体的任何部位，是我国人群最常见的淋巴瘤类型**。

DLBCL的的病理诊断与分型

DLBCL的诊断依赖于对肿瘤组织病理学检查，需要对切除的活检标本进行评估，对淋巴瘤的精细分类除形态学特征之外，需要特殊检查包括免疫组化、流式细胞术、荧光原位杂交（FISH）和分子检测。

DLBCL临床异质性大，其治疗预后往往与患者特征、生物学行为、肿瘤负荷及肿瘤微环境相关,具体包括：患者的基线特征(如年龄、乳酸脱氢酶水平、β2微球蛋白情况)、临床分期、ECOG评分等。2016 年 WHO 分类中列出了以下DLBCL亚型：

1.非特指型。
（1）生发中心 B 细胞亚型（germinal center B-cell like，GCB）。
（2）活化 B 细胞亚型（activated germinal center B-cell like，ABC）。
2.富 T/组织细胞的大 B 细胞淋巴瘤。
3.原发中枢神经系统弥漫大 B 细胞淋巴瘤。
4.原发皮肤弥漫大 B 细胞淋巴瘤，腿型。
5.EB 病毒阳性弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特指型。
6.EB 病毒阳性粘膜溃疡。
7.慢性炎症相关的弥漫大 B 细胞淋巴瘤。
8.淋巴瘤样肉芽肿
9.原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤。
10.血管内大 B 细胞淋巴瘤。
11.ALK 阳性大 B 细胞淋巴瘤。
12.浆母细胞淋巴瘤。
13.原发渗出性淋巴瘤。
14.疱疹病毒 8 阳性弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特指型。
15.伯基特淋巴瘤
16.伴有 11q 异常的伯基特样淋巴瘤
17.高级别 B 细胞淋巴瘤，伴有 MYC 和 BCL2 和/或 BCL6 重排。
18.高级别 B 细胞淋巴瘤，非特指型。
19.B细胞淋巴瘤不能分类型，介于 DLBCL 和经典霍奇金淋巴瘤之间。

不同分型的治疗方案不同，治疗效果也会有很大差异，准确、明确的病理诊断对治疗有着极大的指导意义。

基因组学助力DLBCL精准分子分型

近年来,随着基因组及转录组测序等分子检测技术的发展，为DLBCL的发病机制提供了新的认识，也使DLBCL的分型从传统免疫组织化学为基础的分型转向为分子病理分型，使预后的判断更具体化。不同的基因突变状态及拷贝数同样有助于患者的危险度分层及治疗选择,包括MYC、BCL-2、BCL-6、TP53、NOTCH2、MYD88、SKG1等基因,如MYC、BCL-2和/或 BCL-6基因表达的双打击/三打击 DLBCL患者预后较差，而TP53过表达患者对CAR-T细胞治疗反应较差。

NCCN弥漫大b细胞淋巴瘤指南（V1.2024）推荐检测的基因突变和免疫表型，分型后对应着不同的治疗方案

双重和三重打击淋巴瘤

为了提高DLBCL分型的预后判断价值，选择更合适的治疗，研究者们在免疫组织化学分型基础上加入细胞遗传学改变。采用常规染色体检测及荧光原位杂交（FISH）技术检测，发现在DLBCL中，一些患者有MYC和BCL-2基因重排或BCL-6基因重排，被称为双打击大B细胞淋巴瘤（DHL）。还有少部分患者同时伴MYC、BCL-2和BCL-6基因重排，被称为三打击淋巴瘤（THL）。DHL及THL患者约占DLBCL的5%，且常为GCB亚型，这些亚型好发于老年人，特定的基因重排使得这类淋巴瘤具有高度的侵袭性，并对常规治疗方案不敏感，预后相对较差。

国家卫健委发布的《弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）》推荐对所有DLBCL患者进行MYC、BCL-2、BCL-6重排的 FISH 检查，排除双/三重打击淋巴瘤。

DLBCL不同分子亚型的生物学特征

DLBCL的治疗

DLBCL的治疗流程