高秀芳教授：心肾命运共同体——从CRS到CKM | OCC-WCC 2024

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高秀芳教授：心肾命运共同体——从CRS到CKM | OCC-WCC 2024

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网易

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心血管疾病、慢性肾脏病（CKD）和代谢相关疾病密切联系，且常常合并存在，大大增加了疾病的管理难度。2023年，美国心脏协会（AHA）主席建议提出了“心-肾-代谢综合征（CKM）”（Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome，CKM）新概念，引发了全球对于心肾共治及代谢性疾病防治的广泛关注。在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，复旦大学附属华山医院高秀芳教授整合了心肾命运共同体的概念，指出二者通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感系统相互作用，互为因果，并加速疾病进展。

心肾命运共同体——从CRS到CKM

心肾相互作用，密切联系。图1清楚地给出了关键的心肾相互作用机制，提示了将心肾称为心肾命运共同体的原因。

血流动力学在心肾中占据重要地位。动力和容量是影响血流动力学的关键因素，动力由心脏提供，容量靠肾脏供给，因此心脏和肾脏是对血流动力学影响最大的两个脏器；而血流动力学对心脏和肾脏也有很大影响。因此，心脏和肾脏在血流动力学上也相互作用。

图3给出了心肾相互作用中的（神经）激素机制。心脏和肾功能的调节涉及（神经）激素、交感神经活动和充盈状态之间的复杂相互作用。促进（神经）激素失衡的关键介质包括RAAS激活增加，其可导致血管紧张素II（Ang II）和醛固酮增加以及肾脏盐和水排泄减少。交感神经活动增强可进一步增强RAAS介导的容量超负荷并增加全身血管收缩。代偿机制可导致肾脏和心脏纤维化增加，最终导致心脏和肾脏功能障碍。

图4显示心血管疾病相关机制，对心衰、CKD和急性肾损伤（AKI）都有一定的影响。心血管疾病及其合并症，如全身动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、消瘦和恶病质，推动心脏和/或肾功能障碍的发展和/或加速。

总体而言，心血管及其合并症在心肾相互影响中占据很大的位置。在此基础上，2016年有学者初步提出了心肾综合征（CRS）的概念，并将CRS分为5型：

➤I型-急性CRS：急性心衰引发的AKI（常见，心脏→肾脏）；

➤II型-慢性CRS：慢性心衰引发的CKD（常见，心脏→肾脏）；

➤III型-急性CRS：AKI引发的急性心衰（少见，肾脏→心脏）；

➤IV型-慢性肾心综合征：CKD引发的慢性心衰（少见，心脏→肾脏）；

➤V型-继发心肾综合征：引发心衰和肾衰竭的系统过程，如淀粉样变性、败血症、肝硬化（心肾共患）。

然而，心脏与肾脏之间是相互影响的，所以在有些患者中很难区分前4种分型中是肾脏影响心脏还是心脏影响肾脏。

2023年10月，AHA主席建议提出了“心-肾-代谢综合征”新概念，反映了代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的相互作用，使CRS的概念更加完备详实。

CKM综合征的定义和分期

CKM综合征指由于代谢异常、CKD、心血管病的病理生理改变的相互作用，而发生的全身系统性病变，导致多器官功能异常和较高的心血管终点事件发生率的临床综合征。

CKM分期：

➤0期：无心肾代谢危险因素。体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床CVD证据。

➤ 1期：存在过多或功能异常的脂肪组织。个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD。BMI≥25kg/m²（亚洲人群≥23kg/m²）。女性腰围≥88cm，男性≥102cm（亚洲人群女/男≥80/90cm）。空腹血糖≥100-124 mg/dL或HbA1c在5.7%-6.4%。

➤ 2期：存在代谢危险因素与CKD。个体合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD。

➤ 3期：CKM合并亚临床CVD。个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）。

➤ 4期：CKM合并临床CVD。存在过度/功能失调肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD（冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤）。其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。

除此之外，其他危险因素也增加了CKM分期进展的可能性，并与CVD和肾衰竭风险增加相关，如表2所示。

AHA认为对于CKM的早期评估不仅要考虑风险因素，并且要关注“生命八要素”（图8），以此整体评价患者的生命健康。