【福建经验】颈部食管病变的内镜下处理
【福建经验】颈部食管病变的内镜下处理
颈部食管病变是食管癌的一种特殊类型，其发病率相对较低，但早期发现和治疗对于改善患者预后至关重要。本文将介绍颈部食管病变的定义、解剖特点、诊断难点以及最新的内镜下处理方法，重点介绍福建省消化内镜中心在该领域的创新研究成果。
颈段食管癌定义
根据《2020年CSCO-食管癌诊疗指南》，食管肿瘤按照肿瘤中心的位置分段可分为上、中、下段，其中上段包括颈段（距门齿15 cm20 cm）及胸上段（距门齿20 cm25 cm），中段为胸中段（距门齿25 cm30 cm），下段为胸下段及腹段（距门齿30 cm40 cm）。
- 早期食管癌：局限于黏膜层的食管浸润性癌，无论是否有区域淋巴结转移。
- 表浅性食管癌：局限于黏膜层及黏膜下层的食管浸润性癌，无论是否有区域淋巴结转移。
颈段食管的解剖特点
颈部食管早癌诊断及治疗的难点主要取决于颈段食管的特殊复杂的解剖结构及毗邻。颈段食管走行稍呈弧形，凸向左侧，位于气管后方稍偏左侧。前方有气管，后方有脊柱压迫，导致食管管腔不规则；咽下缩肌包绕咽食管连接部，导致管腔狭窄。
因其管腔狭小，内镜观察受限，特别是初学者发现早癌意识薄弱，且进镜易损伤颈段食管黏膜，而退镜至颈段食管易滑出食管，故常漏诊早癌病例。而对于局麻胃镜检查患者，咽反射强烈，颈段食管无法观察。
如何提高颈段食管病灶发现率
- 提高食管早癌诊断意识，全面观察食管，步步为营，保持镜面干洁，做好黏液吸引；
- 进境轻柔，避免损伤颈段食管黏膜，初学者可让助手帮助抬高患者下颌，充分暴露咽部；
- 善于运用内镜光学染色，结合白光、碘染等方式充分评估食管病灶；
- 了解患者病史，对于有食管病变、头颈部癌等病史的患者，对咽部、食管应提高警惕！
颈段食管病灶诊治特点
结合我中心病例及目前已发表的相关研究，颈段食管早癌病灶多见于男性，患者合并有既往食管癌病史高于胸段食管早癌，病灶内镜下表现以Ⅱb型为主，部分病例可累及下咽部，病灶浸润深度较少累及黏膜下层。相比于胸段食管早癌，颈段病灶内镜治疗后更易出现术后狭窄，内镜下扩张次数更多，且总体生存率较低。
颈段食管病灶诊治特点
在内镜治疗过程中，颈段食管病灶内镜下治疗常规气管插管，然而气管插管气囊位置恰好位于距门齿17 cm~20 cm，气囊压迫颈段食管的右前壁，导致食管管腔进一步狭窄，操作空间受限，运镜困难，手术难度增大，手术时间往往较长；且颈段食管早癌位置较高，患者容易出现误吸引起吸入性肺炎。故颈段食管早癌的内镜治疗关键在于如何打开操作空间且能有效防止误吸。
颈段食管早癌治疗方式
对于颈段食管病灶行内镜下黏膜剥离术（ESD）操作过程中，常须翻动患者体位（由左侧卧位改为平卧位，解除气囊对食管右前壁的压迫）或要求麻醉科医师进行放气囊，确保内镜下治疗的顺利进行，然后频繁翻动体位、放气囊等操作容易导致气管插管脱出及误吸的发生。而目前已知国外少数研究报道可通过如下改进方法进行颈部食管早癌内镜切除：
- （1） 抬高喉部法：采用喉镜抬高喉部，拓宽食管入口，可为延伸至食管入口的颈段食管癌提供良好操作空间，实现ESD治疗。但此方式仅对下咽及食管入口处病灶操作空间拓展有效，对于颈部食管病灶拓宽空间效果有限。
- （2） 水压法：通过水射流功能及浮力作用，可有助于打开黏膜下操作空间，实现ESD过程较好的黏膜下剥离，但操作过程中若水量控制及吸引不当，可能导致患者误吸，出现吸入性肺炎；若发生出血，视野将一下子模糊，具有一定风险。且对于因管腔狭小导致的部分区域如食管右前壁运镜困难仍无法解决。
- （3）圈套器辅助牵引法：利用圈套及钛夹，分多次牵引，打开黏膜下剥离层面，使剥离层次更加清晰，黏膜下剥离更加顺利。但多次牵引耗费材料，使病人治疗费用增加，且对于颈段食管右前壁运镜困难仍无法有效解决。
福建省消化内镜中心通过总结以上方法，结合临床实践，创新提出了气管内深插管法，目前此方法已成为省内各地治疗颈段食管病灶的内镜常用方法。
气管内深插管法
通过深插管，降低气囊位置，解除气囊对颈段食管压迫。使用成人6.5#气管导管，常规置入气管后，进行过度换气，再使用纤维支气管镜插入气管导管内，在直视下最短时间内引导推送气管导管到达距离气管隆嵴上方约2 cm左右，气囊充气，退镜，固定气管导管。此时气囊位置由常规时距门齿17 cm20 cm变为距门齿22 cm24 cm，远离颈段食管，解除压迫。此方法是对前述3种思路方法的改进与创新，巧妙利用气管镜的优势进行深插管，避免了术中因更换体位、放囊等带来的风险，且有效解除气囊压迫，打开操作空间，使操作过程更加顺利。