骨关节炎的阶梯治疗
骨关节炎的阶梯治疗
骨关节炎是一种常见的关节退行性疾病，主要表现为关节疼痛、活动受限和功能障碍。根据骨关节炎的严重程度和影响范围，可以将其分为初期、早期、中期和晚期。不同阶段的骨关节炎需要采用不同的治疗方法，以达到缓解症状、改善生活质量、延缓病情进展和纠正畸形的目的。KOA具有发病率高、病程长、阶梯性明显、对生活质量影响大等特点，中华医学会《中国骨关节炎诊疗指南》（2021年版）提出基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型的阶梯治疗策略。
基础治疗
基础治疗是骨关节炎的第一步治疗，是所有骨关节炎患者都应该进行的治疗，包括健康教育、控制体重、适当运动、物理治疗和行动辅助支持等。这些措施可以改善关节功能、减轻疼痛、预防并发症和延缓病情进展。主要包括以下几个方面：
健康教育：这是让患者了解骨关节炎的基本知识，包括病因、症状、诊断、治疗和预防等，以便患者能够正确地认识和面对自己的病情，增强自信和积极性，配合医生的治疗计划，遵守医嘱和建议。
控制体重：这是减轻关节负担，延缓关节退变的有效方法。过重或肥胖会增加关节的压力，加速关节软骨的磨损，导致关节炎的发生和恶化。因此，患者应该根据自己的身高和体质指数（BMI）控制自己的体重，在医生的指导下进行合理的饮食和营养调节。
适当运动：这是改善关节功能，增强关节稳定性，预防关节僵硬和萎缩的必要措施。适当的运动可以促进关节软骨的营养供应，增加关节液的分泌，提高关节软骨的弹性和抗压能力。同时，运动还可以增强周围肌肉、韧带和骨骼的力量和协调性，保护关节免受外力的损伤。患者应该选择一些低冲击、低强度、有氧性的运动，如散步、游泳、太极拳等，并在医生或物理治疗师的指导下制定个性化的运动计划。
物理治疗：这是缓解关节疼痛，促进关节康复的辅助手段。物理治疗可以利用不同的物理因素，如热、冷、电、光、声等，对患者进行局部或全身的治疗。物理治疗可以改善血液循环，消除炎症介质，降低神经敏感性，放松肌肉紧张，提高关节活动度等。物理治疗应该在医生或物理治疗师的监督下进行，并根据患者的具体情况选择合适的物理因素和剂量。
行动辅助支持：这是保护关节，减少关节负荷，提高生活质量的有效措施。行动辅助支持包括使用拐杖、助行器、轮椅等辅助器具，以及穿戴护具、支具、托具等辅助装置。这些措施可以帮助患者在日常生活中更加方便和安全地移动和活动，并防止关节受到过度或不适当的压力或扭曲。
药物治疗
适用于早期或以上阶段的骨关节炎患者，在基础治疗的基础上，根据患者的具体情况和医生的建议，选择合适的药物进行内外结合的治疗。药物治疗主要目的是缓解患者的疼痛和改善关节功能，但不能逆转软骨损伤或阻止骨质增生。药物治疗包括以下几类：非甾体抗炎药（NSAIDs）、镇痛药、关节腔注射药物（如玻尿酸或类固醇）、缓解症状的慢作用药物（如氨基葡萄糖或双醋氢氯吡胺）、抗焦虑药物（如度洛西汀）和中成药（如含有人工虎骨粉或金铁锁等成分的口服或外用药物）。对于轻中度OA患者，治疗首选外用非甾体类NSAIDs类药物，必要时使用口服NSAIDs类药物，同时可选用透明质酸钠关节腔内注射或其他药物等进行治疗。如疗效不佳的患者，可谨慎选择口服曲马多、关节腔内注射激素等治疗方案。NSAIDs类药物是治疗KOA最常用的药物，建议首选选择性COX-2抑制剂，相对而言其胃肠道副作用小，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。另外，局部外用和口服中草药以及成药制剂可缓解KOA疼痛、改善关节功能，且安全性较高，可根据证候类型和临床分期选用。
修复性治疗
修复性治疗是指通过手术或其他方法，修复或重建受损的关节软骨，去除关节内部的异常组织，改善关节稳定性和力线分布，延缓关节退变，以恢复关节的正常功能和减轻疼痛。以下是一些常见的修复性治疗方案，以及它们的适应症和禁忌症。
关节镜关节清理：这是一种微创手术，通过关节镜在关节内进行清理，去除关节内的炎性积液、滑囊液、增生的滑膜、软骨碎片等，以减少关节内的摩擦和刺激，缓解炎症和疼痛。这种手术适用于轻度或中度的关节软骨损伤，尤其是有游离体或滑膜增生的患者。但是，这种手术不能改变关节软骨的退变过程，也不能恢复已经严重损坏的软骨。因此，对于重度的关节软骨损伤或有明显畸形或不稳定的患者，这种手术效果有限，甚至可能加速软骨的退变。
膝关节外翻截骨：这是一种改变下肢力线的手术，通过在股骨远端或胫骨近端进行楔形截骨，使下肢力线从内侧间室转移到外侧间室，从而减轻内侧间室的负荷和磨损，延缓关节退变。这种手术适用于单间室膝关节骨关节炎合并外翻畸形>10°或内翻畸形>5°的患者。但是，这种手术不能改善其他间室的退变情况，也不能恢复已经严重损坏的软骨。因此，对于多间室膝关节骨关节炎或有明显软骨塌陷或不稳定的患者，这种手术效果不佳，甚至可能加重其他间室的退变。
股骨头旋转截骨：这是一种治疗股骨头缺血坏死的手术，通过在股骨颈部进行旋转截骨，使股骨头前上部分的坏死区移至非持重区，股骨头后方正常软骨代之承受负重。这种手术适用于股骨头缺血坏死早期或坏死虽广泛但无进行性塌陷者。但是，这种手术不能恢复已经坏死或塌陷的股骨头组织，也不能防止坏死区域扩大。因此，对于股骨头缺血坏死晚期或有明显塌陷或不稳定的患者，这种手术效果差，甚至可能导致股骨头颈断裂。
自体富血小板血浆注射治疗：这是一种利用自身血液中富含生长因子和细胞因子的血小板来促进软骨修复和再生的方法。通过从患者自身抽取少量血液，经过离心分离后，将富血小板血浆注射到受损的关节内，以刺激软骨细胞的增殖和分化，抑制炎症反应，减轻疼痛和改善关节功能。这种方法适用于轻度或中度的关节软骨损伤，尤其是有炎症或水肿的患者。
软骨移植治疗：是一种利用自身或异体的软骨组织来填补受损的关节软骨缺损的方法。通过从患者自身或供体处取出一小块软骨组织，经过培养或加工后，将其移植到受损的关节软骨缺损处，以恢复关节表面的完整性和平滑性，减轻疼痛和改善关节功能。
软骨下骨减压治疗：是一种利用钻孔或微创手术，在受损的关节软骨下方的骨质中制造多个小孔，以促进血液和干细胞从髓腔中渗出，并在缺损处形成纤维软骨组织来填充缺损的方法。这种方法适用于小面积的关节软骨缺损，尤其是有明显压迫或刺激的患者。
除了上述修复性治疗方案外，还有一些新兴的治疗方案正在研究和发展中，如干细胞治疗、生物材料治疗、基因治疗等。
重建性治疗
重建性治疗是针对重度骨关节炎或其他治疗无效的患者的治疗，包括人工关节置换术等手术方法。这些手术可以替换受损的关节表面，恢复关节功能和形态，提高生活质量。
髋关节置换：这是一种将受损的股骨头和髋臼用金属、陶瓷或聚乙烯等材料制成的人工关节替换的手术。这种手术适用于由于骨关节炎、股骨头缺血坏死、髋关节发育不良、创伤等原因导致的严重髋关节功能障碍和疼痛，对于改善患者的生活质量和活动能力效果显著。
单髁置换：是一种只替换膝关节内侧或外侧单个间室的人工关节的手术。这种手术适用于单间室膝关节骨关节炎，尤其是对药物治疗无效或有禁忌，但又无需进行全膝关节置换的患者。与全膝关节置换相比，具有创伤小、恢复快、保留更多正常结构和功能等优点。
全膝关节置换：对于重度膝关节多间室KOA，全膝关节置换术的中远期疗效确切，尤其在缓解疼痛以及改善关节功能方面均有显著效果。全膝关节置换术后膝关节置换术后假体的10年生存率为96.1%，20年生存率为89.7%，可作为KOA晚期的终极有效治疗方法。随着科技的发展，全膝关节置换术中机器人辅助具有有快速注册、可视化间隙平衡图、个性化截骨方案的优势与特点，无需股骨端开髓就能完成可视化截骨，有助于下肢对线个体化和软组织平衡精准化的实现。
髌股关节置换：是一种只替换膝关节中的髌股关节的人工关节的手术。髌股关节是指髌骨和股骨间的滑动关节，在膝关节的屈伸运动中起着重要的作用。这种手术适用于由于髌股关节软骨退变或损伤导致的严重膝盖疼痛，尤其是对药物治疗无效或有禁忌，但又无需进行全膝关节置换的患者。这种手术相比全膝关节置换，具有创伤小、恢复快、保留更多正常结构和功能等优点。
人工股骨头置换：是一种将受损或坏死的股骨头用金属或陶瓷等材料制成的人工股骨头替换的手术。该手术适用于由于股骨头缺血坏死、创伤、感染等原因导致的严重股骨头功能障碍和疼痛，尤其是对药物治疗无效或有禁忌，但又无需进行全髋关节置换的患者，可有效地恢复股骨头的形态和活动度，减轻患者的疼痛和不适。
膝关节CCK假体置换：是一种在全膝关节置换基础上增加一个后交叉韧带替代物（CCK）的手术。CCK是一种类似于后交叉韧带的结构，可以提供额外的稳定性和支持，以防止假体的后方脱位。该手术适用于由于后交叉韧带损伤或松弛导致的严重膝关节不稳定和疼痛，尤其是对药物治疗无效或有禁忌，且无法进行后交叉韧带重建的患者，可以有效地改善膝关节的稳定性和功能，减轻患者的疼痛和不适。
铰链式膝关节置换：是一种将受损的股骨下端和胫骨上端用金属或陶瓷等材料制成的人工关节替换，并在两者之间加入一个类似于铰链的结构，使之能够进行屈伸运动的手术。该手术适用于由于严重的膝关节退变或损伤导致的严重膝关节功能障碍和疼痛，尤其是对药物治疗无效或有禁忌，且无法进行其他类型的人工关节置换的患者，可有效地恢复膝关节的活动度和稳定性，减轻患者的疼痛和不适。
3D打印人工关节置换：是一种利用3D打印技术来定制个性化的人工关节的方法。3D打印技术可以根据患者的具体解剖结构和生物力学需求，设计和制造出符合个体差异和功能要求的人工关节，从而提高假体与骨骼的匹配度和稳定性，减少假体松动和感染的风险，提高患者的满意度和舒适度。该方法适用于需要进行人工关节置换的患者，尤其是对于常规人工关节不适合或不满意的患者。
KOA阶梯治疗路径
初期：以基础治疗为主，药物治疗为辅。
早期：以药物治疗为主，辅以基础治疗。
中期：以修复性治疗为主，辅以基础治疗和药物治疗。
后期：以重建治疗为主，辅以基础治疗和药物治疗。
总之，骨关节炎是一种常见而具有挑战性的关节疾病，严重影响着患者的生活质量。通过采取预防措施，如保持健康体重、均衡饮食、合理运动、正确姿势和避免关节损伤，可以减少患病风险。同时，骨关节炎的治疗需要根据疼痛和病情的程度来制定相应的阶梯治疗方案，非药物治疗、药物治疗和手术治疗可以相互结合，以减轻疼痛、改善关节功能和提高生活质量。希望通过这些科普内容，更多的人关注和关爱自己的关节健康，远离骨关节炎的困扰。
本文原文来自骨科医生在线