我国省间基层医疗卫生机构医护资源分布特征研究

我国省间基层医疗卫生机构医护资源分布特征研究

基层医疗卫生机构在保障人民群众健康需求和构建全面健康服务体系中发挥着重要作用。医护人员是基层医疗团队的重要服务提供者，在提供全方位医疗服务和健康教育方面发挥着重要作用。本文基于地理信息系统，从空间角度对全国省间基层医疗卫生机构医护人力资源分布进行分析，了解全国基层医疗卫生机构医护人员的时空态势，为未来合理调整医护资源空间配置、提升基层医疗服务水平提供参考。

研究方法

本研究数据来源于2013—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018—2022年《中国卫生健康统计年鉴》及国家统计局各省年度数据和中华人民共和国民政部统计数据。于2023年2—6月，采用卫生密度指数（HRDI）综合反映2012—2021年我国基层医护人员的人口与地理分布，运用空间自相关分析，计算全局Moran's I指数对2012—2021年我国基层医护资源的空间分布特征进行分析，计算局部Getis's G指数对2012—2021年我国基层医护资源配置热点进行分析。

研究结果

我国各区域基层每千人口执业（助理）医师数和护士数量均有增加，医护比仍较低。执业（助理）医师数和护士的HRDI高值均在东部地区，而西部地区的HRDI值较低。执业（助理）医师数全局Moran's I指数在2016年由负值转为正值。护士Moran's I指数始终处于负值，但整体趋势逐渐接近于0。新疆维吾尔自治区、西藏自治区等西部地区HRDI低且为资源分布冷点。

结论与建议

基层医疗卫生机构医护资源配置逐年增加，但各省份间配置差异明显。医师之间的空间相关性逐渐增强，护士在空间分布上更加分散。建议加强基层医师和护士队伍储备，提高医护的配比和协作；医护资源规划应兼顾人口与地理配置，推广互联网医疗改善医疗服务可及性；加大中西部资源投入，推进医联体建设，提升基层服务能力。

1. 我国基层医疗卫生机构医护资源配置情况

2012—2021年，我国各区域基层医疗卫生机构每千人口医师数和护士数均有增加。其中，东部地区医师数和护士数增加最为显著，医师数由0.41增加到0.84，护士数由0.37增加到0.75，而中部地区和西部地区的增加幅度相对较小。比较我国各区域基层医疗卫生机构每千人口医护资源配置差异，结果表明，东部地区的基层医疗卫生机构每千人口医师数和护士数始终高于中部和西部地区。这表明东部地区在基层医疗卫生医护资源方面相对较为充足，而中部和西部地区基层医疗卫生机构的医护资源相对不足。

医护比即医师与护士的比值，是衡量卫生人力资源配置结构合理性的重要指标之一。2012—2021年，我国东部、中部和西部地区的基层医疗卫生机构的医护比逐年增加。截至2021年底，我国东部、中部和西部地区的基层医疗卫生机构的医护比分别为1∶0.69、1∶0.67和1∶0.81，与《“十四五”卫生健康人才发展规划》中提出的指标仍相距较远，即到2025年社区卫生服务机构医护比达到1∶1.2，乡镇卫生院医护比达到1∶1.0（表1）。

2. 我国基层医疗卫生机构医护人员HRDI情况

结果显示，2021年我国基层医疗卫生机构执业（助理）医师的HRDI值位于前三位的省（直辖市、自治区）分别是上海市、北京市、天津市，HRDI值最低的3个省（直辖市、自治区）分别是西藏自治区、青海省、新疆维吾尔自治区。注册护士的HRDI指标最高的3个省（直辖市、自治区）是上海市、北京市、江苏省，西藏自治区、青海省、新疆维吾尔自治区的注册护士HRDI值较低。由上述可知，执业（助理）医师和注册护士的HRDI高值均在东部地区。而西部地区执业（助理）医师和注册护士的HRDI值相对较低。表明综合人口和地理分布，西部地区的医护资源配置较差（表2）。

3. 我国2012—2021年基层医护资源全局空间自相关

由图1可知，我国基层医护资源的全局Moran's I指数在2012—2021年整体上呈上升趋势。在2012—2015年，执业（助理）医师全局Moran's I指数为负值，保持在较低水平，接近于0，表明执业（助理）医师之间的空间相关性较弱。从2016年开始，执业（助理）医师全局Moran's I指数逐渐增加，特别是在2017—2021年，呈现出明显的正相关性。这表明在这段时间内，我国基层卫生机构执业（助理）医师之间的空间相关性显著增强。护士全局Moran's I指数在2012—2021年的时间段内一直处于负值，整体趋势逐渐接近于0。2012—2015年护士全局Moran's I指数保持在较低水平，表明护士之间的空间相关性相对较弱。从2016年开始，护士全局Moran's I指数略有波动，但整体上呈减小趋势，说明全国各省（直辖市、自治区）基层注册护士配置差距总体上呈现出逐渐缩小的趋势。

4. 我国基层医护资源配置热点分析

为进一步分析我国基层执业（助理）医师和注册护士的局部空间关系，本研究对2012年和2021年的相关数据进行了热点分析。热点分析显示，2012年执业（助理）医师只有新疆维吾尔自治区一个冷点区域，这表明该地区的基层医疗资源分布不均或医师配置不足。热点区域主要分布在山东省、辽宁省和宁夏回族自治区等地区。除此之外，其余省份均不显著。2021年出现3个冷点区域，包括新疆维吾尔自治区、西藏自治区和重庆市等。相较于2012年，基层医师资源热点区域显著增多，热点区域主要分布在北京市、天津市、河北省、辽宁省、山东省、河南省、山西省、吉林省、内蒙古自治区、江苏省、上海市和安徽省等地区，热点区域大部分为东北部及部分中部地区。其中，山东省、辽宁省、北京市、天津市和河北省处于95%置信区间下的热点地区，说明在这些省份中基层执业（助理）医师之间存在较高的协同效应和资源集中（图2）。

2012年，全国基层卫生机构注册护士资源的热点和冷点区域均不显著。2021年，基层护士资源出现了2个冷点地区和2个热点地区，冷点地区包括新疆维吾尔自治区和西藏自治区，热点区域分别是广西壮族自治区和湖南省（图3）。

讨论

1. 加大基层医护储备，提高医护配比

2012—2021年，我国基层医疗卫生机构每千人口医师数和护士数总体上呈上升趋势，从区域来看，东部、中部和西部发展水平和发展速度有所差异。基层医护数量的增加反映了近年来我国在基层医疗卫生方面的投入和改革力度加大。有助于提高基层医疗服务的可及性和质量，为居民提供更好的医疗保健服务。尽管医护数量在各地区均有增加，但仍存在地区之间的差距。2012—2021年，东部地区的基层每千人口医师数和每千人口护士数一直保持较高水平。这可能是由于东部地区经济发展相对较好，吸引了更多的医疗人才。此外，东部地区的医疗资源相对丰富，基层医疗卫生机构的医疗人员配置也相应较高。受制于地理、经济和人口等多方面因素，中部和西部地区的基层医师数和护士数的增加幅度较小。缺乏吸引人才的条件和限制性因素导致中西部地区在医疗人员配置方面进展缓慢。虽然基层医护比逐步优化，但与相关政策要求（如《“十四五”卫生健康人才发展规划》）仍相距甚远。根据第七次全国人口普查结果，我国65岁以上人口数已经超过1.9亿人，占总人口数的13.5%，表明我国老龄化程度已十分严峻。有研究表明，老年人对基层医疗卫生机构的利用程度较高，如李耀祖研究发现山东省老年人两周患病率为63.78%，就诊老年人有74.5%选择基层医疗卫生机构就诊。随着老龄化进程的加快，基层医疗服务的重要性日益凸显，护士作为基层人力资源的重要组成部分，承担着关键的护理、医疗等工作，护理人员的重要性更加显著。鉴于此，首先，需要加大财政投入，建立持续投入机制，有效的物质和精神激励，使卫生人员获得物质保障和工作价值，以吸引更多的人才从事基层医疗工作；其次，应注重提高医务人员的专业技能和服务质量，以满足不同地区居民的医疗需求。在健康老龄化战略下，加强针对老年群体的医疗服务能力培训，包括慢性病管理、长期护理及与老年人的沟通技巧，提高患者满意度。探索建立老年专业护士培训长效机制，创新老年护理服务模式，积极助力健康老龄化。基层多数卫生人员学历和职称相对较低，系统化的专业学习机会少。对此，相关部门应设立专项资金，加强基层卫生技术人员进修、专业培训等继续教育，提升队伍整体专业素质。积极响应“优质服务基层行”号召，推进“县域共同体”建设，实行“精准帮扶”，根据诊疗需求，定期为基层医疗卫生机构派驻专家，通过临床带教、业务指导、专科共建等方式，提高基层医护人员服务能力。采取医疗人才“组团式”对口支援和建立“医共体”的形式，促进基层医疗卫生机构发展。此外，还需关注基层医疗卫生机构医护比的结构配置问题。面对医护比的不合理性，进一步增加护士的数量，以提高基层医疗卫生机构的护理服务能力。各省（直辖市、自治区）相关卫生部门与基层卫生机构应借鉴国际先进的护理人力资源规划，优化护士结构，提高基层医护比。同时，通过定期的培训和交流活动，促进医生和护士之间的沟通与协作，发挥各自的专业优势，提升基层医疗卫生机构的综合医疗服务水平。

2. 兼顾人口与地理配置，推广远程医疗

由HRDI结果可知，2021年各省（自治区、直辖市）间的医护人员配置差异明显。从省份看，上海市、北京市的执业（助理）医师和护士HRDI值排名皆位于前三，这与人才的市场流动机制有密切关系，这些地区经济发达且人口密度大，从而卫生投入和医疗需求较高。西藏自治区、青海省和新疆维吾尔自治区的执业（助理）医师和护士的HRDI在全国范围内最低，这与其广阔的地理面积导致的地理可及性差以及自然环境有关。研究发现，从地区看，东部地区相对于中部和西部地区享有更高的基层医护资源密度。这种地区差异受多个地理因素的综合影响，首先，东部地区经济相对较发达，城市化水平较高，当地卫生投入相对较大。其次，人口密度在地区卫生资源分布中也发挥着重要作用。由于东部地区人口密度较高，医疗服务需求也更大，因此该地区需要配置更多的卫生资源。此外，自然环境和交通基础设施的差异也影响着基层医护资源的分布，从而影响基层医护资源的密度。上述地理因素的综合作用，导致各地区基层卫生资源配置和发展不平衡。西部地区HRDI较差，主要源于按地理面积配置公平性欠佳。如新疆维吾尔自治区、西藏自治区和青海省等地区的地理面积大，自然环境以高原、山脉为主，人口稀少、交通不便，降低了居民卫生服务的地理可及性。当前卫生人力资源研究大多采用每千人口资源量来衡量某区域的卫生人力资源的配置公平性，易忽略按地域分配公平。对西部地区而言，政府不仅要考虑人口分布，还应该重视地理因素。应关注偏远地区居民的就医问题，按地理面积合理配置卫生人力资源，提高其配置的地域公平性，以提高人民的卫生服务可及性。同时，考虑到地理、经济和人口等因素的差异性，加强西部地区的卫生信息化建设，推进“互联网+医疗”，突破地理环境复杂导致的医疗资源的空间和时间分布局限。通过远程医疗，缓解偏远地区医护资源不足和服务能力有限的问题，以提高医疗资源的覆盖范围。

3. 优化资源分配，缩小地区差异

从全局空间自相关分析结果来看，我国基层医师的全局Moran's I指数在2016年后总体上呈现了正相关且增加的趋势。这表明基层医师之间的空间相关性逐渐增强。究其原因，2015年国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出以强基层为重点，完善分级诊疗体系，提高基层服务能力，促使各地加大基层卫生资源投入。2012年医师热点分析可见，山东省、辽宁省和宁夏回族自治区被判定为90%与95%置信区间内的热点。实际上，北京市和浙江省等地区拥有的每千人口基层医师数更高。对于基层护士而言，2021年广西壮族自治区和湖南省为90%与95%置信区间内的热点，实际上，北京市和海南省等地区拥有的每千人口基层护士数更高。上述差异与置信区间的选择、样本偏差、统计方法以及数据时点等因素有关。基于2021年热点分析可见，医师资源集中在京津冀、长三角等经济发达地区。大多数长江以南省份未见显著的冷热点区域，是由于相邻省份之间的相互影响和共同特征所导致的，该地区整体执业（助理）医师资源配置相对均衡，没有出现明显的区域性差异。长江以南地区作为中国经济较为发达和人口密集的地区，受益于相对较高的医疗资源投入和健康服务需求。此外，由于区域间的人口迁移和医疗资源流动，导致执业（助理）医师资源在长江以南地区整体分布较为均衡。不同区域基层执业（注册）医师配置具有一定差异。经济、人口等是重要的影响因素。相比之下，护士的全局Moran's I指数在负值范围内波动，虽然有波动但整体上没有明显的增长趋势。护士在空间上分布更加分散，可能存在着较大的空间差异，这意味着护士之间的空间相关性方面存在一些挑战，可能存在着资源分配不均等问题。这些问题可能影响到基层卫生的服务效率和质量。2021年，基层护士资源出现西藏自治区和新疆维吾尔自治区冷点地区。原因包括经济发展水平不足、人口流失率高，以及自然环境的不利因素带来的地域限制等。同时新疆维吾尔自治区、西藏自治区等地区缺乏适应其地区特点的卫生人力资源管理制度，难以靠吸引卫生人才来改善其人力资源配置。从空间分布看，中部、西部地区的基层执业（助理）医师和注册护士资源分布较差。在未来的政策制定和规划中，应加大对中部和西部地区基层医护资源的投入，以缩小地区之间的差距。针对新疆维吾尔自治区、西藏自治区等冷点地区医护资源相对不足的问题，政府应加大人才引进力度，增加对中部和西部地区的财政投入，提供更多的经费和政策支持，完善和推进西部医疗卫生人才振兴计划和农村订单定向医学生免费培养政策，向适应中西部自然环境的本地生源倾斜，鼓励医师和护士到中部和西部地区从事基层医疗工作，并加强培训和教育，提高当地医务人员的专业水平。同时，应加大投资，综合考虑当地的气候气象和风俗习惯，配置相应设施和调整工作制度，改善落后地区基层医疗卫生机构的医疗条件和工作环境，提供先进的医疗设备和良好的工作条件。此外，继续推进医联体建设，如新疆维吾尔自治区的以三级甲等医院为依托、基层医疗卫生机构为重点、远程医疗为桥梁的“1+6+N”医联体协作体系。借助远程医疗平台，实现技术帮扶以及优质资源下沉，加强基层医疗卫生机构与上级医院的协作机制，促进基层卫生机构服务能力提升。

小结

我国基层医疗卫生机构医护资源配置逐年增加，但各省份间配置差异明显。从空间分布格局看，医师之间的空间相关性逐渐增强，护士在空间分布上更加分散，可能存在着较大的空间差异。新疆维吾尔自治区、西藏自治区等西部地区HRDI低且为资源分布冷点，而经济发达的东部地区医护资源配置较好。为此，为优化基层医疗卫生机构的医护资源空间配置，应加强基层医师和护士队伍建设，提高医护比；在人力资源规划上应兼顾人口与地理配置，推广互联网医疗以改善医疗服务可及性；加大中西部资源投入，推进医联体建设，提升基层服务能力。

本研究存在不足之处。（1）配置科学性应兼顾数量和质量合理性，本研究基于资源同质性假设评估了我国医护资源空间分布数量差异，未考虑医护间的服务质量和能力差异。（2）因受新型冠状病毒感染疫情的影响，各地医护人员配置疫情前后可能存在有所不同，本文未深入考虑该因素。（3）由于冷热点统计方法存在一定的局限性，可能对异常值或极端情况不够敏感，从而未能准确捕捉真实的热点地区。由于篇幅的影响未检验该统计方法的灵敏性并与其他统计方法相比较。（4）由于篇幅及数据局限，未深入探讨气候、水文等其他地理因素及社会经济、人才政策等因素对医护分布的影响。今后，将用更准确、合理的方法进一步评估和分析我国医护资源数量与质量的空间分布合理性及影响因素。