甲状腺癌的流行病学现状及其影响因素研究进展
甲状腺癌的流行病学现状及其影响因素研究进展
甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，近年来发病率在全球范围内迅速增长。本文从流行病学现状、危险因素及其影响等方面，全面阐述了甲状腺癌的相关研究进展，为预防、治疗和健康管理提供重要参考。
1. 甲状腺癌的流行病学现状
最近几十年，全球甲状腺癌的发病率迅速增长，在一些发达国家中几乎增长了2倍。中国甲状腺癌的发病率同样呈上升趋势，《2021中国肿瘤登记年报》公布的最新数据显示，中国甲状腺癌排在女性恶性肿瘤发病顺位的第4位。
根据世界卫生组织（WHO）第5版分类，甲状腺滤泡起源的肿瘤为甲状腺内最常见的肿瘤，其中恶性肿瘤包括分化型甲状腺癌（DTC）、高级别分化型甲状腺癌（DHGTC）、低分化甲状腺癌（PDTC）和甲状腺未分化癌（ATC）。近年来，全球甲状腺癌的发病率快速上升，然而死亡率则稳定保持在较低水平。
图1：1990—2021年全球甲状腺癌的发病率增长趋势
图2：1990—2021年中国甲状腺癌的发病率增长趋势
2. 甲状腺癌的危险因素
对于全球甲状腺癌发病率近年来快速上升的原因，意见尚不统一。有学者认为主要与过度诊断相关，筛查技术的进步和医疗资源的普及导致发现更多小且低风险病灶；但也有学者认为，甲状腺癌发病相关环境危险因素的变化，如碘摄入量、肥胖等也有可能导致甲状腺癌发病率上升。
2.1 生理因素
甲状腺癌的发病风险与性别及年龄相关。世界范围内女性甲状腺癌的发病率均显著高于男性，中国女性甲状腺癌的发病率是男性的3倍左右。这些现象提示女性生育相关因素可能是甲状腺癌的危险因素。
2.2 生活和环境因素
2.2.1 电离辐射
暴露于电离辐射是甲状腺癌比较明确的危险因素，核电站或核武器产生的放射性物质，以及一些医疗设备检查是电离辐射的主要来源。如切尔诺贝利核电厂事故产生的核污染物、暴露于头颈部和胸背部上端的放射性检查等。儿童时期的电离辐射暴露史与PTC密切相关，可能与儿童对放射线较成人更加敏感有关。
2.2.2 肥胖
近年来全球肥胖和甲状腺癌的发病率都在增长，并且两者的变化几乎同步。流行病学研究指出，无论儿童或成人，超重或肥胖均可能增加甲状腺癌的发病风险。超重和肥胖对甲状腺癌的影响与其病理学分型有关，可能增加PTC和ATC的风险，而降低MTC的发病风险。肥胖影响甲状腺癌的机制尚不明确，可能通过胰岛素抵抗、影响甲状腺激素和雌激素通路等影响发病风险。
2.2.3 碘摄入量
碘是合成甲状腺激素的原料，人体每天通过饮食摄入一定量的碘。WHO推荐的碘摄入量为：0～59个月学龄前儿童为90 μg/d，6～12岁儿童为120 μg/d，12岁以上儿童和成人为150 μg/d，妊娠期和哺乳期女性为250 μg/d。碘摄入量和甲状腺疾病的发病风险呈“U”型曲线，摄入缺乏或过量均可影响甲状腺疾病的发生、发展。碘的长期过高或过低摄入可能导致脑垂体过度分泌促甲状腺激素，促使甲状腺滤泡上皮细胞增生从而可能诱发甲状腺癌。此外，碘摄入量还与甲状腺癌的病理学分型有关，碘摄入过量则PTC的发病率升高，而碘摄入不足可能导致FTC的发病率升高。
2.3 遗传学因素
甲状腺癌发病率的种族差异提示其可能与遗传因素有关。家族史是甲状腺癌可能的危险因素，约5%的患者有相同类型的甲状腺癌家族史，且部分研究显示，家族性甲状腺癌比散在发病的甲状腺癌预后差。原癌基因突变、错配修复基因突变和抑癌基因失活等均可能导致甲状腺癌变。目前被普遍认可的与甲状腺癌发生、发展或预后有关的基因有RET、BRAF、RAS和p53等。
3. 影响甲状腺癌发展和预后的相关因素
甲状腺癌患者大多数预后良好，生存期达10～30年。甲状腺癌的发展和预后受多种因素的综合影响，了解这些相关因素，对于指导治疗、判断预后和健康管理有重要意义。
3.1 病理学分型
甲状腺癌的病理学分型是影响患者预后的重要因素。PTC多见于30～45岁女性，较早出现颈部淋巴结转移，分化较好，恶性程度相对较低，预后良好；FTC常见于50岁左右中年人群，中度恶性、可侵犯血管，经血运转移至肺、肝、骨及中枢神经系统，预后较PTC差。MTC较为少见，恶性程度高，可有颈部淋巴结侵犯和血行转移。ATC最为少见，但侵袭性强，发病迅速、恶性程度高，预后差，1年生存率仅5%～15%。
3.2 临床分期
美国癌症联合会（AJCC）发布的甲状腺癌TNM分期系统是目前公认的评估患者生存预后的参考标准，AJCC于2017年更新发布了第8版TNM分期系统。根据该分期方法，临床上把肿瘤大小、被膜侵犯、淋巴结转移作为评定甲状腺癌分期及预后的重要指标。在DTC中，肿瘤直径＞4 cm、癌组织突破腺体、颈部淋巴结转移及远处转移者预后较差；TNM分期Ⅰ、Ⅱ期预后较好，Ⅲ、Ⅳ期较差；多灶性甲状腺癌也被列为不良预后的危险因素。
3.3 生理因素
虽然女性甲状腺癌的发病率高于男性，但女性的总体预后优于男性。甲状腺癌确诊时的年龄也是影响甲状腺癌预后的重要因素：AJCC将年龄＞45岁作为甲状腺癌患者淋巴结转移及术后复发的危险因素，而第8版甲状腺癌TNM分期系统将高危年龄由45岁提升至55岁。
3.4 遗传学因素
不同种族甲状腺癌生存率存在差异，提示遗传因素可能影响甲状腺癌的发病和患者预后。在基因层面，前述影响甲状腺癌发生的原癌基因和抑癌基因突变，也可能对甲状腺癌的发展和预后产生影响。
3.5 环境因素
社会经济学状况可能影响甲状腺癌患者的生存。例如，一项针对美国甲状腺癌患者的回顾性队列研究发现，社会经济地位的脆弱性使甲状腺癌患者的生存率下降，且总体脆弱性的增加与PTC晚期分期的可能性增加及进行指定治疗的可能性降低有关。
4. 结语
甲状腺癌作为内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，发病率在全球迅速增长，同时在高收入国家和地区、女性人群中发病率较高，其危险因素包括遗传易感性、辐射暴露、碘摄入水平、内分泌紊乱、环境污染和生活方式等。了解甲状腺癌的流行病学现状，探索其发病和预后的影响因素，对于甲状腺癌的预防、治疗和健康管理有重要意义。目前关于甲状腺癌流行病学现状的人群研究数量较少，未来可基于甲状腺癌危险因素进行高危人群的识别与干预研究，从而预防肿瘤，减少疾病负担，提高患者的生存质量并降低医疗成本。