慢性鼻窦炎的用药选择

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慢性鼻窦炎的用药选择

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http://www.360doc.com/content/25/0103/19/70467755_1143682940.shtml

慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻喉科领域中的一种常见疾病，它指的是鼻窦黏膜发生的慢性炎症性疾病，通常病程持续超过 12 周。CRS 可以进一步细分为两种类型：2 型 CRS（T2-CRS）和非 2 型 CRS（nT2-CRS），同时也可以根据是否伴有鼻息肉分为 CRS 不伴鼻息肉（CRSsNP）和 CRS 伴有鼻息肉（CRSwNP）。那么，针对 CRS，我们应该如何选择合适的药物治疗方案呢？

糖皮质激素

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，能够作用于炎症反应的各个阶段。它们是治疗慢性鼻窦炎的主要药物，目前主要包括鼻用糖皮质激素和口服糖皮质激素（OCS）。

鼻用糖皮质激素

相较于口服糖皮质激素（OCS）具有更广泛的使用范围，例如，布地奈德鼻喷剂、丙酸氟替卡松鼻喷剂以及糠酸莫米松鼻喷剂等。这类药物能够有效改善慢性鼻窦炎（CRS）患者的嗅觉功能和临床症状，显著减少鼻息肉组织中嗜酸粒细胞（Eos）的数量和活化程度，是 CRS 治疗的首选药物。鼻用糖皮质激素也被推荐为儿童 CRS 的一线治疗药物，特别是对于不伴有鼻息肉的 CRS 以及鼻窦手术后的 CRS 患者。对于 T2 型 CRS，鼻用糖皮质激素同样被推荐为首选治疗，能够有效改善 CRSwNP（慢性鼻窦炎伴有鼻息肉）和不伴有鼻息肉的嗜酸粒细胞性 CRS（eCRSsNP）的症状。长期使用时，建议选择全身生物利用度较低的鼻用糖皮质激素。

通常，鼻用糖皮质激素使用的持续时间不少于 12 周。对于儿童慢性鼻窦炎（CRS），推荐的用药周期为 8 至 12 周，症状得到完全控制后，可考虑继续用药 2 至 4 周。《2 型慢性鼻窦炎临床诊疗意见书》（2024 年版）建议，在处理某些 CRSwNP 病例时，特别是那些组织中嗜酸性粒细胞（Eos）比例达到 30-50% 以上的病例，可以将布地奈德混悬液浸润于明胶海绵中，并将其放置于手术腔的深部，每周 1 至 2 次，持续治疗 4 至 6 周；如果在此过程中加入透明质酸溶液，将更有利于局部抗炎、水肿消除以及术腔黏膜的修复和上皮化。与鼻喷雾糖皮质激素给药相比，经鼻雾化吸入能够将相对更高剂量的药物直接送达鼻窦深部，起效更快，有效减少全身糖皮质激素的使用量，并提升难治性 CRS 患者术后的总体评分。雾化吸入布地奈德相较于鼻喷给药，在改善 CRS 患者的嗅觉功能方面显示出更高的有效性。

注意事项：长期使用可能出现鼻痒、鼻腔干燥、鼻部烧灼感、咽炎、鼻出血、恶心、味觉异常、腹泻以及鼻中隔穿孔等症状。

口服糖皮质激素（OCS）

具有强大的抗炎作用，例如甲泼尼龙、泼尼松等，能够有效缓解症状并迅速缩小鼻息肉体积。OCS 可作为短期治疗手段用于慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP）的患者，尤其是那些病情严重或反复发作的鼻息肉患者。

对于儿童慢性鼻窦炎（CRS），不建议常规使用 OCS。只有在病情严重且鼻用糖皮质激素治疗效果不佳的情况下，才考虑在医生指导下短期使用 OCS。

OCS 也可用于短期治疗 T2 型慢性鼻窦炎（T2-CRS），例如在息肉样黏膜水肿、T2-CRS 术后、嗅觉突然减退、术后急性感冒/过敏反应、以及难治性 CRS（如复发性鼻息肉、CRS 伴有哮喘、阿司匹林不耐受三联征）等情况。OCS 能显著改善鼻息肉体积、鼻呼气峰流速和鼻部症状，术前使用 OCS 可确保手术质量，减少术中出血，提高术野清晰度，降低并发症风险。

注意事项：可见消化道反应、溃疡、出血、高血糖、血压升高、眼内压升高、血脂升高、代谢紊乱、体型变化、骨折、骨质疏松症、精神疾病、青光眼、白内障等。不建议用于 CRSsNP 者。禁用于严重感染、严重骨质疏松症者等。

抗过敏药物

抗过敏药物，包括抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂等，具有抗过敏、抗炎等作用，能够有效改善 CRS 症状和预后。

对于伴有过敏性鼻炎（AR）和变态反应的 CRS 患者，推荐使用第二代口服抗组胺药物，如左西替利嗪、地氯雷他定，或鼻用抗组胺药物，如左卡巴斯汀、氮卓斯汀、奥洛他定，疗程建议不少于 2 周。

对于伴有支气管哮喘、嗜酸性粒细胞增多、阿司匹林耐受不良的 CRS 患者，建议口服白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特，疗程不少于 4 周。此外，白三烯受体拮抗剂在治疗 T2-CRS 时，持续用药时间可长达 3 个月。

注意事项：使用抗过敏药物可能会出现嗜睡、消化道反应、神经精神不良事件（特别是白三烯受体拮抗剂）、心悸、Q-T 间期延长、肝损害、头痛、头晕等症状。

生物制剂

主要涉及单克隆抗体，例如抗 IgE 抗体奥马珠单抗、抗 IL-5 抗体（如美泊利单抗）、以及抗 IL-4α 受体抗体（如度普利尤单抗）等。这些药物具有抗炎作用，能够靶向调节免疫反应，有效改善鼻塞、缩小鼻息肉体积、减少口服皮质类固醇（OCS）的用量、缓解嗅觉障碍、避免手术，并显著提高生活质量，对慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）具有显著疗效。

注意事项：可能引起头痛、关节痛、鼻咽痛、咳嗽、皮肤瘙痒和皮疹等症状。

抗生素

CRS 合并明确感染征象，如脓性分泌物时，可以联合使用口服抗生素。大环内酯类药物具备抗感染、抗炎、抗细菌生物膜、调节免疫、调节气道分泌、抗病毒等多种功效。例如红霉素、克拉霉素、罗红霉素等，主要适用于常规药物疗效不佳、血清总 IgE 水平正常、无 Eos 增多且变应原检测阴性的 CRSsNP 患者。推荐采用小剂量长期口服治疗，疗程不少于 12 周。此外，该类药物也适用于 T2-CRS，特别是混合型或伴有术腔感染者，建议小剂量使用超过 1 个月。

对于鼻黏膜炎症较为明显的患者，如有较多分泌物、黏膜充血肿胀等症状，可先采用常规剂量如 500 mg/d 治疗 1 周，待病情缓解后，可改为小剂量如 250 mg/d 长期用药，疗程可为 3-6 个月。

注意事项：使用大环内酯类药物可能出现胃肠道反应、肝损害、头晕、心悸、Q-T 间期延长、胆汁淤积、心律失常、白细胞减少、二重感染等副作用。严禁用于电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症，有延长 Q-T 间期的风险）、严重肝功能不全者。同时，禁止与西沙必利联用。