双相情感障碍的药物、心理、物理治疗
双相情感障碍的药物、心理、物理治疗
图 / Pixabay
双相情感障碍 (BD) 是一种反复发作并且病程通常趋于慢性化的情绪障碍，包括从躁狂发作到抑郁发作的一系列症状。针对双相情感障碍的各个阶段，在美国目前已有十余种已获批准的治疗方法，但由于疗效不足、副作用或缺乏可用性，结果未必理想。
锂盐是第一个被批准治疗双相情感障碍的药物，至今总体上仍然是最有效的药物。非典型抗精神病药也具有一定疗效。对于许多患双相情感障碍的人来说，可能需要联合治疗和辅助心理治疗来治疗不同疾病阶段的症状。有几类药物可用于治疗双相情感障碍，不过预测哪种药物可能最有效或最耐受尚不可能（药物基因检测有一定作用，但仍不能完全预测）。今天为大家带来的这篇科普将聚焦双相情感障碍的主要治疗方式以及与治疗相关的常见问题。
药物治疗概述
治疗双相情感障碍的主要重点是控制躁狂、混合或抑郁发作，并随后防止未来发作的发生（即复发）。由于双相病程本身具有复发缓解性质（即一次发作即使完全没有接受治疗在一段时间的发作期后也会逐渐缓解），因而在临床上观察到的改善可能只是代表疾病的自然起伏，因此随机对照试验对于确定治疗效果至关重要。在美国，FDA（食品和药物管理局）要求至少两项大规模安慰剂对照试验（3期）显示有效的证据才可应用于临床。双相情感障碍的 3 期研究通常分为躁狂发作的短期研究（3-4 周）、双相抑郁的短期研究（4-6 周）和长期维持研究，以评估对未来情绪发作的预防（通常持续一年）。
目前FDA批准用于治疗双相情感障碍的药物摘要见下表（截至2023年）：
急性躁狂发作的治疗
躁狂发作的特点之一是自知力受损，个人可能面临从事高风险、潜在危险行为的风险，但本人可能并不认为这些行为或事件是危险的。躁狂发作的治疗如果可能的话，最好在安全的住院病房进行治疗。虽然躁狂发作的主要治疗方法是药物治疗，但自知力的减弱可能会阻碍患者接受治疗的意愿，如在尝试与患者共同决策失败后，可能需要考虑强制治疗。
抗躁狂治疗的三大类药物是锂盐、稳定情绪的抗惊厥药（包括丙戊酸盐和卡马西平）和抗精神病药物。几乎所有抗精神病药都能有效治疗躁狂发作，其中利培酮等多巴胺 D2 受体拮抗能力强的药物疗效稍高。FDA 已批准使用所有第二代抗精神病药来治疗躁狂发作（鲁拉西酮和依匹哌唑除外）。与情绪稳定药物相比，第二代抗精神病药物起效更快，使其成为需要快速治疗的更严重躁狂症状的一线治疗药物。临床中选择使用哪种特定的第二代抗精神病药物取决于功效的平衡、耐受性问题和成本考虑。需要注意的是，FDA 对所有抗精神病药物都设置了黑框警告，因为它们会增加老年人脑血管意外的风险，因此老年人使用抗精神病药物需要格外谨慎。
传统的稳定剂，例如锂盐、双丙戊酸盐和卡马西平，对于治疗躁狂也有效。由于锂盐还具有强大的预防作用，因此通常建议将其作为一线治疗。另一方面，尚未发现其他抗惊厥药，如拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯和奥卡西平对治疗躁狂或混合发作有效。尽管药物联合治疗的经验证据有限，但急性躁狂发作的联合治疗，通常由稳定剂和第二代抗精神病药组成，尽管副作用较大，但在临床实践中常用。急性躁狂发作控制后，可以考虑过渡到使用已证明具有预防功能的药物进行单药治疗。
双相抑郁的治疗
抑郁发作通常比躁狂或轻躁狂更常见，并且通常是双相情感障碍患者寻求治疗的主要原因。尽管如此，由于早期的抗抑郁随机对照试验并没有区分单相和双相抑郁发作，所以直到过去二十年才专门针对双相抑郁进行了大规模的随机对照试验。由于此类试验几乎完全由制药公司资助，因此他们将重点放在第二代抗精神病药物和仍在申请专利的新型抗惊厥药物上。这些试验显示了大多数最新第二代抗精神病药物的中等的治疗效果，其中五种药物已获得 FDA 批准用于治疗双相抑郁症（奥氮平、喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪和卢美哌隆）。具体药物的选择取决于预期的副作用和成本考虑。例如，喹硫平具有可靠的抗抑郁作用，但与镇静、体重增加和不良心血管结局相关。最近批准的其他药物，如鲁拉西酮、卡利拉嗪和卢美哌隆（国内未上市），具有更小的副作用，但其抗抑郁药疗效也整体偏温和。
在情绪稳定抗惊厥药中，拉莫三嗪的急性抗抑郁活性证据有限，这可能是因为需要 8 周滴定才能达到 200 mg 的治疗剂量。不过拉莫三嗪仍可被考虑用于轻度至中度抑郁症状，因为其副作用通常是可以忍受的，并且在预防抑郁发作复发方面已被证明有效。在小型研究中，有一些证据表明丙戊酸盐和卡马西平是有效的抗抑郁药，但由于尚未进行大规模验证性研究，因此应将它们视为二线或三线选择。锂盐已被研究用于治疗双相抑郁症，尽管对双相抑郁具有一定疗效，不过在临床试验中的疗效要明显弱于喹硫平。
抗抑郁药——用还是不用？
由于 FDA 批准的双相抑郁药物选择有限，并且担心长期使用第二代抗精神病药物会产生代谢副作用，临床医生经常诉诸使用传统抗抑郁药来治疗双相抑郁（此类药物尚未获得 FDA 批准）。事实上，最近抗抑郁药物治疗双相情感障碍的随机临床试验并未显示出帕罗西汀、安非他酮或阿戈美拉汀的疗效与第二代抗精神病药相比有明显优势。
除了疗效问题之外，抗抑郁药物治疗双相情感障碍的另一个担忧是它们可能会促进混合或躁狂发作或加速发作循环。不过根据随机临床试验，在接受情绪稳定剂治疗时转变为完全躁狂的风险似乎不大。队列研究显示，接受抗抑郁药物治疗的双相情感障碍患者在平均 5 个月的随访中心境转换率约为 15.3%，而未接受抗抑郁治疗的患者的情绪转换率为 13.8%，尽管增加了心境转换的风险，不过这一差值是比预期要低的。总体而言，虽然现有数据存在局限性，但大多数指南不建议在双相情感障碍的治疗中使用抗抑郁药，或者仅在尝试了具有更强有力证据的药物无效后后才推荐它们。
预防复发的药物治疗
治疗急性抑郁或躁狂发作后，治疗的主要重点是预防未来的发作并尽量减少发作间期的亚综合征症状。大多数情况下，有助于控制急性发作的药物可以继续用于预防，特别是如果存在维持效果的临床试验证据。研究显示第二代抗精神病药的大多数，包括奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、阿塞那平（不包括鲁拉西酮）具有预防作用。锂盐的保护作用与上述抗精神病药相当。在稳定情绪的抗惊厥药物中，丙戊酸盐和拉莫三嗪也被发现具有预防作用，在美国只有拉莫三嗪获得了维持治疗的监管批准（可能是由于丙戊酸盐的副作用更多）。
鉴于其一致的预防证据，指南经常推荐锂盐作为预防的一线药物，无论使用何种药物，最终应由患者和临床医生仔细权衡并共同决定使用哪种有效药物，并在病情波动时及时复诊。
双相情感障碍的心理治疗
鉴于躁狂症中的判断力受损，心理治疗在躁狂发作的治疗中更多地是支持和教育作用，而在双相抑郁的治疗中，心理治疗则可作为主要治疗方法。此外在主要症状控制后的残留症状（通常与心理社会和职业功能障碍有关）也可借助心理治疗。目前具有证据的对于急性抑郁发作有效的心理治疗方法包括认知行为疗法、人际疗法、行为激活和基于正念的心理治疗，上述疗法也被推荐用于双相情感障碍患者的抑郁发作。更有针对性的心理治疗试验的证据显示针对双相情感障碍的疗效较为有限，但荟萃分析发现，认知行为疗法、家庭疗法、人际关系疗法可减少复发，并改善阈下发作的抑郁和躁狂症状（未达到抑郁、躁狂发作的诊断标准）。最近的研究还集中于有针对性的心理治疗形式，以改善认知以及心理社会和职业功能。尽管这些研究显示出适度效果的证据，但它们仍然是初步的，方法上多种多样，但需要大规模的临床研究进行验证。
物理治疗
对于不能耐受标准药物治疗或心理治疗方法，或上述治疗方法反应不佳的双相情感障碍患者，可以考虑重复经颅磁刺激或电休克疗法作为二线或三线治疗。电休克疗法在严重急性抑郁症中显示出约60-80%的反应率，在难治性抑郁症病例中仍有50-60%的反应率，与药物治疗相比具有优势，在中度至重度抑郁症和难治性抑郁症的受试者中，药物治疗可能分别接近50%和30%。尽管电休克疗法的安全性已经得到充分证实，不过其可接受性还是相对较低，一方面是因为受到了认知副作用的限制，另一方面电休克疗法毕竟是有创治疗，愿意接受该疗法的患者相对较少。与重度抑郁症相比，双相抑郁的电休克疗法的研究较少，但它似乎同样有效，并可能显示出更快的治疗效果。
与电休克疗法相比，重复经颅磁刺激无认知副作用，一般耐受性良好。重复经颅磁刺激的作用是产生磁场，使局部神经组织去极化，并根据刺激频率诱导兴奋或抑制作用。其中FDA 批准的重复经颅磁刺激形式为左前额叶皮层高频 （10 Hz） 兴奋脉冲，每天 30-40 分钟，持续六周。重复经颅磁刺激主要在治疗难治性抑郁症中进行研究，并已发现具有中等效果，与接受治疗的患者相比，约有三分之一的患者具有显著的治疗反应。经颅磁刺激的最新创新包括使用一种新型的、更大的线圈来刺激前额叶皮层（深部经颅磁刺激）以及一种更短的（三分钟）、频率更高的间歇性刺激方式，称为 θ爆发刺激，近期一项试验显示其对难治性抑郁症患者的疗效与传统重复经颅磁刺激相比更显著，不过该刺激模式并未在双相抑郁中进行验证。 双相情感障碍的常规重复经颅磁刺激研究样本量较少，但与重度抑郁症相比，通常显示出相似的效果。
在单相和双相抑郁症中研究的另一种主要神经刺激形式是经颅直流电刺激，这是一种易于实施的方法，可将低振幅电流传递到大脑的前额叶区域，这可能导致神经元兴奋性的局部变化。与重复经颅磁刺激一样，经颅直流电刺激耐受性良好，不过在双相抑郁中进行的研究结果喜忧参半，还需要进一步研究。更具侵入性的神经刺激研究（如迷走神经刺激和深部脑刺激）的证据仍然非常有限，目前不足以应用于临床使用。
耐药/难治性双相情感障碍的治疗
与重度抑郁症一样，在双相情感障碍中使用耐药性一词是存在争议的，因为区分症状是由治疗依从性低、耐受性差、存在共病还是真正的治疗耐药引起的，是一项重要但通常具有挑战性的临床任务，因此通常称之以难治性双。在难治性躁狂症中，通常使用两种或多种不同机制类别的药物，如果更传统的抗躁狂治疗失败，则考虑使用电休克疗法和氯氮平。在双相抑郁症中，抗抑郁药与抗躁狂药联合使用是很常见的，尽管疗效证据有限。其他辅助疗法，包括光照疗法，多巴胺 D2/3 受体激动剂普拉克索以及氯胺酮在小型开放试验中也显示出有希望的结果。
本文原文来自北京渡过诊所