笪宇威教授：重症肌无力个性化治疗经验和思考
笪宇威教授：重症肌无力个性化治疗经验和思考
重症肌无力（MG）是一种自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。作为神经免疫性疾病中的罕见疾病，MG患者人群体需要全社会的共同关注和关爱。首都医科大学宣武医院笪宇威教授就“重症肌无力个性化治疗经验和思考”进行了精彩的主题报告，报告整理如下。
MG患者需“因材施教”，追求规范个体化治疗
个体化治疗，即个体化用药，药物治疗因人而异、量体裁衣。2024年北欧相关指南表明，个性化医疗意味着对收益-风险平衡进行个人评估，同样重要的是，让患者参与治疗决策。对于MG个体化治疗主要包括3个层次，一是个体化药物治疗选择，二是达到微小状态（MMS）后的减药方案，尤其是2种以上药物的减药方案，三是达到MMS后的药物维持剂量。
当前MG个体化治疗规范化治疗目前很难达到。循证医学证据表明，各亚型的MG对药物治疗的应答大部分都非常有效，这意味着对个体化治疗的无指导意义。
MG疾病的异质性及对治疗的应答
MG病例及个体化治疗经验分享
病例1
患者男，50岁。主因“双眼睑下垂40余年”于2023.1就诊
现病史：
- 7、8岁时出现双眼睑交替性下垂，未诊治
- 20岁确诊MG，拒绝激素治疗，大部分时间不影响生活
- 近2年双眼睑持续下垂，偶有复视
既往史：高血压，贫血
查体：双眼睑下垂9-3水平，双眼球固定，无复视。MG日常活动量表（MG-ADL）评分6分
辅助检查：乙酰胆碱受体（AChR）1.05nmol/L，重复神经电刺激（RNS）面神经低频递减
治疗过程：
- 经激素冲击后3月达到MMS。治疗过程中出现胃部不适和失眠，加低剂量他克莫司。
- 长达1年的治疗时间后，当前1/4片强的松＋1mg他克莫司维持减量中，患者疗效满意。
病例2
男，45岁。主因“双眼睑交替下垂伴视物双影4月余”就诊
既往史：体健
查体：双眼睑下垂9-3水平，双眼球左右活动受限。MG-ADL评分6分
辅助检查：AChR 5.0nmol/L，RNS（-），胸腺（-）
治疗过程：
- 溴吡斯的明基本无效；经20mg强的松，3个月达到MMS。此时若选择激素冲击治疗达到MMS，则属于过度用药，无意义。
- 当前5mg强的松减量维持中。
病例3
男，56岁，主因“波动性眼睑下垂、四肢无力1月余，加重伴咀嚼无力、呼吸无力14天”入院
7天前于我院门诊就诊，MG-ADL评分10分，MG定量评分表（QMG）评分15分，FVC 64%。给予溴吡斯的明60mg tid
放免法AChR：2.02nmol/L，RNS（＋），胸腺CT（-）
既往史：周期性瘫痪，糖尿病，高血压，青光眼；心肌梗死、冠脉支架术后及心功能不全
查体：神清，语利，双眼球活动受限，双侧眼睑下垂，双眼睑闭合力弱，鼓腮尚可。颈肌3级，上肢远近端3级，下肢远近端4级
入院后MG-ADL评分13分，QMG评分24分（停溴比斯地明7.5小时）
心电图：完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、AVF可见异常Q波，RV5高电压
肺功能：通气功能障碍，FCV 64%
冠状动脉CT血管造影：左前降支管腔中度狭窄；左回旋支近端管腔中度狭窄；第一钝缘支架壁管腔中度狭窄
心动超声：射血分数（EF）35%
治疗过程：
- MG急性期因心功能不全未选择丙种球蛋白冲击治疗，选择新生儿Fc受体（FcRn）拮抗剂治疗。溴吡斯的明可加量，但剂量不可过大，否则患者将因多条冠脉狭窄而引发血管痉挛。
- 后期治疗注意事项：不可用大量激素。患者既往有周期性瘫痪病史，大量使用激素可引发周期性瘫痪的发作。
MG复发或加重的应对之策
研究表明，MG患者经激素治疗达到MMS，容易复发或加重的因素：快速减药或停药；Musk抗体阳性；合并胸腺瘤；最重时MG-ADL评分≥8分；单用激素减药时间小于1年。因此临床中单用激素减药时间应至少1年，且对于起病时球部无力患者应长期维持小剂量激素或加用其他免疫抑制剂。而在强的松联合他克莫司治疗中，为预防复发，他克莫司的剂量应缓慢减少，不超过0.76mg/年。
总结
临床中对于个体化药物选择和达到MMS药物减量，需参考指南共识推荐，并结合患者实际情况和个人治疗经验，如患者年龄、性别、体重，病程、疾病进展速度、临床分型/严重程度、抗体情况、胸腺情况，是否有共病以及病人经济条件和用药意愿。最后且最重要是，可行药物基因组学检测，其可决定患者药物治疗的疗效及副作用。
本文原文来自：第六届中国重症肌无力大会