中国、美国及世界结直肠癌流行病学与疾病负担的对比和思考
中国、美国及世界结直肠癌流行病学与疾病负担的对比和思考
结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居全球第三位。近年来，随着经济的发展和生活方式的改变，中国结直肠癌的发病率逐渐上升，已与发达国家呈现持平趋势。本文将对比分析中国、美国及世界结直肠癌的流行病学特征，探讨其危险因素和预防措施。
全球及中美结直肠癌流行病学现状
根据2022年世界卫生组织癌症统计结果，全球结直肠癌发病率居所有癌种第三位，新增发病人数1926425人（年龄标化发病率10.7/100 000）；死亡率居所有癌种第二位，新增结直肠癌相关死亡人数904019人（年龄标化死亡率4.7/100 000）。
发达国家地区和发展中国家地区的结直肠癌流行病学谱差异较大。澳洲、欧洲、北美等发达国家地区发病率显著高于亚非拉等发展中国家地区（见图1）。而各地区死亡率则受到发病率、经济水平及医疗卫生水平的综合影响。如图1所示，尽管澳洲及欧美地区结直肠癌发病率显著高于亚州及西非地区，但死亡率相比亚非地区增加幅度较小。这意味着尽管经济水平的提高导致的生活饮食习惯改变提高了结直肠癌发病率，但伴随着医疗卫生水平的改善也会降低结直肠癌死亡率。
图12022年世界各地区结直肠癌发病率及死亡率（世界卫生组织统计结果：https://gco.iarc.fr/today/en）
2022年美国结直肠癌发病率目前居世界第35位，新增发病人数160186人（年龄标化发病率27.0/100 000）；死亡率居世界第84位，新增结直肠癌相关死亡人数54614人（年龄标化死亡率7.9/100 000）。无论是发病率还是死亡率，美国均高于世界平均水平。所有癌种中，结直肠癌发病率居美国第四位，占比8.7%。死亡率居美国第四位，占比9.1%（世界卫生组织统计结果：https://gco.iarc.fr/today/en）。
根据2022年世界卫生组织及中国国家癌症中心统计结果显示，中国结直肠癌发病率目前居世界第63位，新增发病人数517100人（年龄标化发病率20.10/100 000），占世界结直肠癌发病人数26.8%。死亡率居世界第73位，新增结直肠癌相关死亡人数240000人（年龄标化死亡率8.56/100 000），占世界结直肠癌死亡人数26.5%。无论是发病率还是死亡率，我国均显著高于世界平均水平。尽管我国结直肠癌发病率尚低于美国，但死亡率略高于美国。所有癌种中，结直肠癌发病率居国内第二位，占比10.72%。死亡率居国内第四位，占比9.32%。
中美结直肠癌流行病学变化趋势
从1985年至2019年，美国结直肠癌发病率已由66.3/10万人次降至35.7/10万人次，总体下降幅度达46%。其中，男性结直肠癌和女性结直肠癌下降的幅度相似。结肠镜筛查的普及对美国结直肠癌发病率的下降起到了至关重要的作用。据报道，美国50岁以上的人群结直肠癌筛查率已由2000年的20%增加至2018年的61%。
根据中国国家癌症中心统计结果显示，1990年至2019年，中国男性结直肠癌发病率以每年1.2%的速度逐渐上升。相反，女性则以0.3%的速度逐渐下降。人群总体发病率则呈上升趋势。这一趋势与世界卫生组织统计结果相似（见图2）。近年来，随着中国经济的迅速发展，国内人群的生活方式和饮食发生了巨大改变。体力活动的减少，精细食物、红肉摄入的增多可能是结直肠癌发病率上升的重要原因。此外，人群平均寿命的延长可能也是结直肠癌发病率升高的一项重要原因。
图21990年~2016年中美两国结直肠癌发病率变化趋势（世界卫生组织统计结果：https://gco.iarc.fr/today/en）
结直肠癌危险因素
既往研究表明，结直肠癌的危险因素包括吸烟、饮酒、肥胖、食用加工肉类、结直肠癌家族史或遗传性疾病（Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病）。而运动、进食粗纤维食物、补充维生素D及含钙类食物则是保护因素。然而，不同国家和地区之间的危险因素存在一定差异。
从1980年至今，世界范围内吸烟人群比率总体呈下降趋势。但是，发展中国家吸烟人群占比下降幅度低于发达国家。目前，中国吸烟人群占比高于美国。随着近年来中国经济的迅速发展，国内人群的肉制品消费自1980年以来迅速上升。目前，中国的肉制品消费总量已接近美国的2倍。不过，考虑到中国巨大的人口基数，目前人均肉制品消耗尚低于美国。肥胖也是结直肠癌潜在危险因素之一。根据2013年统计结果，中国肥胖率为5%以下。美国肥胖率则高达30%。饮酒是结直肠癌又一危险因素。中美两国饮酒对结直肠癌发病影响程度相似。而世界范围内俄罗斯、澳大利亚、加拿大等国家由于酒精消耗量大，饮酒对结直肠癌发病影响较大。
结直肠癌筛查及预防
通常，结直肠癌从发生到发展往往经历较长的演变过程。相当一部分结直肠癌由结直肠息肉演变而来。结直肠息肉及部分早期结直肠癌往往无明显症状。因此，早期筛查对于结直肠癌的预防及早期诊治具有重大意义。目前，常见的结直肠癌早期筛查措施包括肠镜检查、粪便检测、肿瘤标志物等方法。其中，肠镜检查是目前最准确的监测结直肠癌和结直肠息肉的筛查方法。既往研究表明肠镜检查可使结直肠癌发病率降低69%，死亡率降低68%。
美国自1960年以来大力推行结直肠癌筛查。截至2021年，美国50岁以上人群结直肠癌筛查总体覆盖率已达70%。得益于结直肠癌筛查的普及，美国结直肠癌发病率及死亡率自1990年以来呈现持续下降趋势。中国结直肠癌筛查始于1980年浙江海宁县。之后，中国逐渐扩展结直肠癌筛查范围。例如，中国城市癌症筛查项目的覆盖率从2012年9个省16个城市增加到2021年28个省67个城市。截至2018年，该项目已有300万人进行了风险评估，9万人进行了结肠镜检查。然而，相比美国等发达国家，国内结直肠癌筛查范围仍较为局限。有研究表明，中国目前高危人群结肠镜检查总体参与率仅14%，而高危人群结肠镜检查晚期结直肠肿瘤检出率高达3.32%。这意味着进一步在国内推行结直肠癌高危人群筛查可明显降低结直肠癌发病率及死亡率。
结语
目前世界范围内结直肠癌发病形势依然严峻。发达国家地区结直肠癌发病率及死亡率远高于发展中国家。而发展中国家随着经济的发展、生活方式的改变和人口老龄化的加重，发病率亦逐渐上升。由于尚未普及结直肠癌早期筛查，发展中国家结直肠癌生存预后较差。作为最大的发展中国家和最大的发达国家，中国和美国针对结直肠癌的公共卫生政策对于其他国家具有深刻的指导意义。
中国目前的结直肠癌发病率逐年上升，结直肠癌患者预后尚不理想。无论是发病人数还是死亡人数，中国均占据全球1/4左右。这意味着中国结直肠癌疾病的防控不仅可以极大减轻国内医疗卫生的负担，而且对于世界结直肠癌疾病的防控具有重大意义。针对中国结直肠癌流行病学现状，可以从多个角度入手进行预防。从一级预防角度，运动的减少、加工肉制品进食的增加、粗纤维食物进食的减少、肥胖患者的增加是我国近年来结直肠癌发病率持续上升的重要原因。加强结直肠癌卫生宣教，促使国民养成健康的生活方式是减少结直肠癌发病率的重要途径。二级预防在降低结直肠癌负担方面具有极高的潜力。目前国内结直肠癌筛查尚未普及。加大结直肠癌早期筛查的投入，对于减少结直肠癌发病率及死亡率意义重大。在德国、奥地利和捷克共和国等长期开展结直肠癌筛查且筛查覆盖率高的国家，发病率和死亡率在过去几十年中大幅下降。来自美国的基于人群的证据表明，随着结肠镜筛查在50~64岁人群中的覆盖率从2000年的20%增加到2018年的61%，结直肠癌的总发病率下降了近40%。因此，实施以人群为基础的结直肠癌筛查项目可以有效减轻结直肠癌日益增加的疾病负担。此外，早发结直肠癌也不容忽视。针对这一状况，可以实施更为精准的结直肠癌筛查。通过结直肠癌风险预测模型，对年轻人中的高危人群进行精准干预，以预防及早期发现结直肠癌。
本文原文来自《中华结直肠疾病电子杂志》