双相情感障碍：从发病机理到治疗原则
双相情感障碍：从发病机理到治疗原则
双相情感障碍是一种常见的精神疾病，其特点是患者会在抑郁和躁狂两种极端情绪之间交替。这种疾病不仅影响患者的生活质量，还可能对家庭和社会造成重大负担。本文将从专业角度为您解析双相情感障碍的发病机理、临床表现以及治疗原则，帮助您更好地理解这一复杂的精神健康问题。
图 / Pexels
双相情感障碍的概念
双，即两个。双相情感障碍以前的翻译叫双极症，极是极端，两个极端，分别对应过分的开心/不开心。西游记里有一句话叫做人逢喜事精神爽，当人高兴的时候不仅话多，而且精神爽过头——不疲劳，不知疲倦。话多，是因为思维的速度快，话多思维的速度快，就是临床上说的思维奔逸；过分的开心，对应临床上说的心境高涨，如果处于这种状态，对自己的评价会增高，觉得自己很能耐；不知疲倦，仿佛有使不完的劲。于是话多衍生成思维奔逸，过分的开心演变成心境高涨，不知疲倦演变成意志增强，这三个症状构成了躁狂的核心症状。
躁狂发作主要原因是因为我们脑内的多巴胺这把钥匙打开了多巴胺第二受体（D2）这把锁。这把锁（D2）在打开之后，多巴胺增加，就出现思维快（精神兴奋），不知疲倦（运动兴奋）。那么，如果使用D2拮抗的药物把这个锁堵上，多巴胺不再增加，上述问题也就解决了。
我们脑内还有一种神经递质，做去甲肾上腺素(NE)，它可以提高觉醒度，增加精力，使人不知疲倦。当觉醒度提高的时候，思维会变得清晰，此时思维速度就容易加快。临床上使用药物抑制去甲肾上腺素，从而缓解躁狂。
脑细胞兴奋的时候相当于一个放电状态，脑电图就是通过记录脑细胞的电信号工作的。当人过分开心的时候，脑细胞会过度兴奋（放电），此时用丙戊酸钠可以抑制脑细胞放电，从而控制躁狂症状。
《西游记》里还有一句话叫做闷来愁肠瞌睡多，这就是双相的另一个极端，即过分的不开心。试想一下，当人不太高兴的时候瞌睡会变多，话也会变少，容易疲倦。这对应着抑郁发作三个核心症状：话少，是因为思维变少了，思维不但少速度也变慢了，即思维迟缓；不开心的时候，容易感觉到没意思，甚至想要自杀，称之为心境低落；过度的疲倦，做普通的事情都显得吃力，临床上称为意志减退。这三个症状合起来也称为抑郁综合症。
抑郁发作主要原因是因为我们脑内一种叫做五羟色胺（5-HT）的神经递质，可以与五羟色胺1a受体结合，让我们的情感变得迟钝。如果一个人处在抑郁状态，通过升高五羟色胺水平让其情感变得迟钝，从而缓解抑郁，目前最常用的五羟色胺再摄取抑制剂就可以起到这样的作用。
前面提到去甲肾上腺素可以提高觉醒度，增加精力。与此相对应，去甲肾上腺素不足，就容易瞌睡，疲倦。临床上有一种药物叫做文拉法辛，文拉法辛是双通道的，可以同时增加五羟色胺和去甲肾上腺素水平。
多巴胺高的时候出现精神运动性兴奋，而多巴胺低的时候出现精神运动性抑制了。有一种抗抑郁药叫安非他酮，安非他酮同时增加了去甲肾上腺素和多巴胺的水平。
单相抑郁和双相抑郁的区别
单相抑郁只有过分的不开心，没有躁狂，临床上称为重性抑郁障碍（major depressive disorder, MDD）。单相抑郁通常是在25岁以后起病。年纪越大，单相抑郁的可能就越大。双相则多是在25岁以前起病，如果将界限提至18岁，那么双相抑郁的比例会更高，再往前提至13岁，双相的可能性就非常高了。双相的病年龄倾向是偏低的，这说明它很可能是神经发育问题。神经发育问题暴露年龄越早说明疾病越重。总的来说，抑郁比双相发病年龄晚，说明双相抑郁比单相抑郁更严重。不过，也无需过度紧张，严重不代表着无法治疗。
识别单相抑郁和双相抑郁的目的是因为两者的治疗原则是不一样的。
双相抑郁我们最担心两个问题：用药效果不好，以及用抗抑郁药之后躁狂发作了。所以怀疑双相抑郁（18岁以前发病），大多数是需要带着低剂量碳酸锂治疗的，无论有没有躁狂发作，先用碳酸锂压在这里。
其次，用在单相抑郁的药，包括前面介绍过的SSRI、文拉法辛、安非他酮对抑郁的效果比较好。但是要是用到双相障碍的时候，会两个问题：一是效果不够，二是容易诱发躁狂。实际上我们发现，临床上18岁以前的青少年抑郁患者服用抗抑郁药往往是前几个月有效，再往后效果越来越差。效果不好，就需要改变用药，那有什么药可以用呢？
使用比较多的包括三种：拉莫三嗪、阿立哌唑、鲁拉西酮。
拉莫三嗪
拉莫三嗪有两个作用，一个可以像前面说的丙戊酸钠那样抑制脑细胞放电，可以抗躁狂。此外拉莫三嗪还可以增加多巴胺水平，多巴胺水平高了，就会促进精神运动性兴奋，从而改善思维迟缓，改善意志减退。所以拉莫三嗪是可以抗抑郁的，而且对双相抑郁的效果比单相抑郁好。
阿立哌唑
阿立哌唑的特点是6%激动D2受体，94%抑制D2受体。这意味着，如果多巴胺水平很高，在使用阿立哌唑后，可以降低D2受体的兴奋性，将D2受体会由100%兴奋降低至6%，从而达到抗躁狂的效果。反过来说，如果体内多巴胺水平很低，没有多巴胺和D2受体结合，此时这个受体是安全不兴奋的，而使用阿立哌唑后可以起到一定的兴奋效果，从而改善抑郁。理论上来说，阿立哌唑既能抗躁狂又能抗抑郁。实际临床使用中我们发现，阿立哌唑抗躁狂的效果较差，而抗抑郁的效果还不错，而由于它只有6%激动D2受体，又限制了其诱发躁狂的可能性，但临床中有时也会触发躁狂。
鲁拉西酮
鲁拉系统可以直接激动5-HT1a受体，增加五羟色胺水平从而抗抑郁。同时，鲁拉西酮也是抗精神病药，也可以阻断多巴胺D2受体起到抗躁狂的作用。实际临床使用中，如果遇到躁狂苗头，这些药物要尽快撤掉。
总结一下，单相抑郁和双相抑郁的治疗原则是不同的，单相抑郁我们可以用SSRI，文拉法辛，安非他酮。双相抑郁主打用拉莫三嗪，阿立哌唑，鲁拉西酮。
实际上，双相抑郁的治疗中使用喹硫平的情况也很常见。但喹硫平是“两把刷子”，一方面可以抗组胺H1受体，有助眠的作用，还可以抗焦虑；另一方面，喹硫平还可以增加去甲肾上腺素水平，可以增加觉醒度和精力。但由于喹硫平的抗组胺H1受体更明显，因此往往表现为瞌睡，但对去甲肾上腺素受体的作用依然发挥了作用，内源上它还是抗抑郁的，一个间接证据是虽然喹硫平使用后会瞌睡，但是往往会做梦，做梦是觉醒度增加的表现，这就是去甲肾上腺素水平增加的药物，此外喹硫平有镇静作用，应该是抑制发脾气的，但是有30%的患者使用喹硫平后反而脾气更大，这也是去甲肾上腺素水平增加导致的，不过去甲肾上腺素水平增加是可以抗抑郁的，因此喹硫平也被用于双相抑郁治疗。
本文整理自渡过举办的《世界双相日——喻东山双相主题讲座》。