英国风湿病协会最新干燥综合征管理指南：从诊断到治疗的全面指导
英国风湿病协会最新干燥综合征管理指南：从诊断到治疗的全面指导
干燥综合征（SD）是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，以眼干、口干为典型特征，严重影响患者的生活质量。近期，英国风湿病协会在其第一份干燥综合征指南的基础上进一步拓展、完善，旨在制定一个尽可能全面的指导方针，协助儿童、青少年和成人等各年龄段的疾病管理。
干燥综合征“四步”管理模式
该指南的核心内容可总结为四步，分别为“干燥综合征确诊”、“对症治疗”、“系统治疗”和“特殊临床情景下的管理”。
确诊
SD的诊断是否符合2016年ACR/EULAR成人SD诊断标准：
- 抗Ro抗体(3分)
- 灶性指数评分≥1(3分)
- 异常眼部染色评分≥5(1分)
- 无麻醉下Schirmer试验结果≤5mm/ 5min(1分)
- 非刺激性全唾液流率<0.1ml/min(评分1)
上述项目得分≥4诊断为SD。如果无法获得唇腺活检考虑超声作为辅助诊断的替代手段。如果在英国治疗患者，将其输入NEIAA数据库。
检查合并症-临床检查、尿浸、血常规(FBC、U&E/LFT)、免疫球蛋白、C3/C4、TFT、TTG、CK、血清碳酸氢盐、抗CCP、RhF、维生素D、抗ds-DNA。
对症治疗
- 眼干：每天滴4次不含防腐剂的润滑剂，建议每天敷眼10分钟
- 口干：使用唾液替代品，牙齿护理
- 系统性干燥：考虑匹罗卡品5mg，每天一次，逐步增加到5mg，每天3次(每日最多5mg x 6)
系统性治疗
- 考虑硫酸羟氯喹
- 考虑其他针对特定适应症的DMARDs(见指南)
特殊临床情景下的管理
- 计划妊娠-关注新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞
- 如果合并并发症，进行适当治疗(见指南)
- 淋巴瘤的早期诊断对治疗至关重要。有关预警标志和症状，请参阅指南。
生活方式
- 需要对病情进行长期监测，尤其是那些淋巴瘤高风险人群
- 戴眼镜以减少眼泪蒸发
- 通过饮食或补充剂尽量摄入更多的omega - 3
- 避免干燥、烟雾弥漫的环境
- 潮湿的环境：调低暖气，放一碗水在暖气片上
- 减少糖的摄入量
- 细致的牙齿护理
- 喝白开水
- 保持活跃
具体推荐意见
在疑似SD人群中，ANA、ENA等新型抗原检测的诊断准确性如何？
- ANA-敏感性58%-85%；特异性50%-97%
- ENA-敏感性89%-92%；特异性71%-77%
- IgA RF敏感性72-83.1%，特异性78.4%
- 新型抗原：抗α-胞衬蛋白敏感性39.3%，特异性83.1%；早期SD自身抗体（抗唾液蛋白，SP1；抗碳酸酐酶Ⅵ，CA6；抗腮腺分泌蛋白，PSP）的敏感性为55.6%，特异性为26.9%
推荐意见：
- 在没有SD或其他CTD临床指标的情况下不测量ANA（1，C）（SOA 94.6%）
- 当临床怀疑有CTD时，使用ANA作为筛选抗体（1，C）（SOA 93.9%）
- 如果高度怀疑SD，即使ANA为阴性，也要测量ENA（1，C）（SOA 96.7%）
a. 对于疑似 SD 患者，唾液腺 US 扫描的诊断准确性如何？
推荐意见：
- 唾液腺的 US 扫描可提供有用的额外信息，以支持SD的存在或缺乏证据（1，A）（SOA 95.2%）。
- 在成人SD分类标准中，US 扫描目前不能取代抗体检测或组织学分析（1，A）（SOA 96.4%）。
b.在疑似SD患者中，其他影像学检查的诊断准确性如何？
推荐意见：总体而言，虽然其他影像学方法（如CT、PET和MRI）可以提供有用的补充信息，但不建议在常规SD评估中使用 US 扫描以外的其他成像方法（1，C）（SOA 97.3%）。
a.对于疑似SD患者，大唾液腺活检和小唾液腺活检的诊断准确性如何？
推荐意见：对于临床疑似SD患者，如果仅凭临床和血清学特征无法确诊，可考虑进行小唇腺唾液腺活检以帮助诊断（1，A）（SOA 98.2%）。
3b. 对于疑似SD患者，泪腺活检的诊断准确性如何？
推荐意见：目前尚无足够证据建议对SD患者进行泪腺活检（1，C）（SOA 98.2%）。
a. 在确诊的SD患者中，是否有任何可测量的生物标志物可以预测淋巴瘤的发展？
下列因素始终是预测未来淋巴瘤发展的因素：
- 低 C3/C4，其中低 C4 是最强的预测因子
- 唾液腺肿大的临床证据
- 淋巴结病的临床证据
- 冷球蛋白血症
- 单克隆抗体阳性
- 病灶评分高（>4）
推荐意见：
- 如果SD患者出现新的唾液腺肿胀或其他可能提示淋巴瘤的症状，应及早进行进一步检查 (1, A)（SOA 98.75%）。
- 考虑进行轻微的唇唾液腺活检，以提供更多有关血清阴性和血清阳性患者淋巴瘤风险的预后数据（2，C）（SOA 92.7%）。
b. 在确诊的SD患者中，是否有任何可测量的生物标志物可以预测疾病的进展或腺外疾病的发展？
以下特征与发展为全身性腺外疾病的较高风险有关：
- 抗 Ro 抗体阳性
- 发病年龄较小
- 种族（黑人/非洲裔美国人）
- 男性
- RF阳性
推荐意见：SD患者的基线评估应包括全面的临床和血清学评估，以了解出现腺外特征和疾病进展的风险（1，B）（SOA 97.6%）。
对于确诊的SD患者，应常规进行哪些其他检查以排除常见的相关疾病，如乳糜泻或甲状腺疾病？
推荐意见：根据年龄和/或临床表现，了解并考虑筛查常见的相关疾病（1，B）（SOA 94.7%）。
建议进行以下额外检查，并在有临床指征时重复检查，以发现合并症和相关的自身免疫性疾病：
- 维生素 D 水平；(1, B) (SOA 95.6%)
- 甲状腺功能
- 肝功能检测（和抗线粒体抗体（如有指征）
- 组织转谷氨酰胺酶
- 免疫球蛋白和血清电泳
- 血清碳酸氢盐
- 肌酸激酶
对于有眼干症状的SD患者，临床上最有效的局部治疗是什么?
7.对于有口干症状的SD患者，临床上最有效的局部治疗是什么?
推荐意见：建议使用唾液替代品缓解口干症状(2,C) (SOA 93.3%)。
除眼睛、口腔以外的其他部位干燥症状，临床上最有效的局部治疗是什么?
推荐意见：建议阴道明显干燥的围绝经期或绝经后妇女考虑使用局部非激素阴道保湿剂+雌激素乳霜/子宫托(2,C) (SOA 97.5%)。
a.对于干燥症状的SD患者，临床上最有效的刺激治疗方式是什么？
推荐意见：
- 眼干症状明显且尚有残余腺体功能的患者，可考虑使用匹罗卡品(5mg，每日一次，增加至5mg tds/qds) (1, A)(SOA 95.3%)。
- 口干症状明显且尚有残余腺体功能的患者，可考虑使用匹罗卡品(5mg，每日一次，增加至5mg tds/qds) (1,A)SOA(98.4%)。
9b.在预防龋齿和牙龈疾病的发生或发展方面，氟化物、木糖醇、氯己定、人工涎液或饮食的临床效果如何?
推荐意见：建议定期用含氟牙膏刷牙，积极进行牙齿护理，并使用含木糖醇的产品来代替糖，以防止蛀牙(2,C)（SOA95.6%)。
a. 在SD患者中，各系统性治疗方案之间比较或与安慰剂相比，临床效果如何?
b. 哪些治疗方法对青少年SD（jSD）复发性腮腺炎有益?
推荐意见：一旦排除感染和结石疾病，jSD患者腮腺炎的治疗可包括以下逐步升级的方式。短期疗程的非甾体抗炎药或口服类固醇并按摩，接着是使用生理盐水或类固醇冲洗。在特定的难治性病例中可考虑抗B细胞靶向治疗(2,C) (SOA 91%)。
在SD患者中，相比于治疗延迟，早期治疗高γ球蛋白血症或全身性疾病是否更有助于缓解疾病进展？
推荐意见：在伴有显著高丙种球蛋白血症的SD患者中，可考虑尝试羟氯喹治疗6-12个月(2,C) (SOA 94.2%)。
对于合并其他风湿性疾病(如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮或硬皮病)的SD患者，推荐的治疗方案是什么?
推荐意见：对于重叠结缔组织病（CTDs）患者，在疾病评估和管理时应该考虑到所有确诊的疾病实体(2,C) (SOA 96.3%)。
在治疗SD方面，保健品的临床效果如何?
推荐意见：
- 考虑使用含维生素A的眼膏(2,C)（SOA89.8%)。
- 建议在日常饮食中补充omega-3脂肪酸(2,C)（SOA89.8%)。
对于SD患者，什么样的认知疗法或行为改变干预是治疗疲劳和关节疼痛的有效方法?
推荐意见：建议对疲劳患者进行个性化的全面评估，重点关注活动管理(例如活动计划、优先顺序、节奏)、睡眠质量和生活方式(2, C) (SOA 96.7%)。
对于SD患者，什么类型和频率的运动是有效治疗疲劳的方法?
推荐意见：运动对SD伴疲劳的患者是安全的，并且可能有益(2,C) (SOA 97.9%)。
对于患有SD的孕妇，无论是否有抗Ro和/或La抗体，HCQ和/或低剂量阿司匹林是否能有效降低胎儿死亡率和发病率?
推荐意见：
- 对于子痫前期高风险或高危妊娠者，一般建议使用小剂量阿司匹林(1,A) (SOA 93.8%)。
- 基于PATCH研究结果，对于抗Ro抗体阳性的孕妇可予以HCQ进行治疗(2,C) (SOA 91.5%)。
- 既往妊娠发生先天性心脏传导阻滞(CHB)者，后续妊娠予以HCQ治疗 (1, B) (SOA 96.7%)。
对于患有SD的孕妇，如果胎儿有不完全性心脏传导阻滞或水肿改变，氟化类固醇和/或免疫球蛋白是否能有效降低胎儿发生CHB的可能性?
推荐意见：如果检测CHB，需紧急转诊到专科中心，考虑使用地塞米松治疗(2,C) (SOA 98.9%)。
对于SD患者，临床最有效的长期随访计划是什么?如何进行个性化治疗?
推荐意见：在风湿病学中对确诊的SD患者进行随访，特别是存在全身性疾病的患者(2,C) (SOA 91.9%)。
参考文献：
Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2024 Apr 16:keae152. doi: 10.1093/rheumatology/keae152. Epub ahead of print. PMID: 38621708.