京城药师｜左甲状腺素用药指导

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第一百零一期：左甲状腺素用药指导

最近，两位怀孕的患者引起药师的关注。第一位是30岁的女性，她有5年的甲减病史，并已稳定地使用每天75微克的左甲状腺素。现在她已怀孕6周，并询问如何调整药物剂量以维持正常的甲状腺功能。第二位患者是28岁的女性，她在怀孕前的体检中未发现甲减，但在怀孕12周时出现了疲劳、体重增加和皮肤干燥等症状，随后被诊断为甲减。针对这些症状和诊断结果，如何在怀孕期间针对新发甲减进行左甲状腺素治疗呢？本期内容，药师将围绕左甲状腺素的用药指导，和大家探讨如何有效管理甲状腺健康。

甲状腺的重要性与功能障碍

甲状腺，这一位于我们颈部的小型腺体，虽不起眼，却在人体内扮演着关键角色。它负责分泌甲状腺激素，这种激素对维持基础代谢率、帮助心脏、肌肉、大脑等重要器官功能正常运行至关重要。特别是在儿童和青少年时期，甲状腺激素对生长发育的影响尤为显著。当甲状腺无法正常分泌足够的激素时，人们就会遭受诸如疲劳、体重增加、寒冷不耐、记忆力减退等多种症状，这种状况称为甲状腺功能减退，或简称“甲减”。

左甲状腺素的药理作用

为治疗甲减，医生常开具一种含有左旋甲状腺素钠的药物，其化学结构与人体自产的甲状腺激素一致。这种相似性使得该药物可以顺利地替代自然激素，帮助患者恢复正常的代谢水平和改善症状。通过口服左甲状腺素，患者可以恢复精力，改善生活质量。

除了作为甲状腺功能减退的替代治疗，左甲状腺素钠片的适应症还包括治疗非毒性的甲状腺肿（甲状腺功能正常）；甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发；抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗；甲状腺癌术后的抑制治疗和甲状腺抑制实验。

最佳服用时间与方式

为了确保左甲状腺素的最佳吸收和效果，推荐在早上空腹时服用。从生理角度讲，早晨人体胃酸分泌较少，胃内容物少，这有助于药物直接到达小肠，增强吸收效率。此外，避免在临睡前服用，因为药物在体内达到高峰时可能会引起心跳加速，影响睡眠质量。严格按照早晨空腹服用的规则，可以最大化治疗效果，减少副作用的发生。

左甲状腺素虽好，但在使用过程中，患者常有几个疑问需要解答：

如果漏服了左甲状腺素怎么办？
理想情况下，如果早上忘记服药，应在记起时尽快补服，但避免在晚上较晚时补服，以免影响睡眠。
检查当天是否需要停药？
由于左甲状腺素的半衰期较长，检查当天无需停药。常规的血液检查旨在监测在持续服药情况下的甲状腺激素水平，因此停药可能会导致结果不准确。
怀孕期间是否可以继续服用左甲状腺素？怀孕后需停药吗？
怀孕期间，继续服用左甲状腺素通常是必要的，因为甲状腺激素对胎儿的大脑和身体发育非常关键。尤其在孕早期，甲状腺激素直接影响到胎儿的神经系统发展。如果孕妇有甲减，停止服用左甲状腺素可能导致激素水平急剧下降，不仅影响孕妇的健康，还可能对胎儿造成不利影响。因此，建议在整个怀孕期间继续服用左甲状腺素，并在医生的指导下，根据需要调整剂量。孕期甲状腺激素需求通常会增加，因此很重要的一点是，定期检测甲状腺功能，确保剂量适当。
甲状腺功能恢复正常后，是否可以停止使用左甲状腺素？
即使甲状腺功能检测结果显示一切正常，大多数情况下，这是在继续服用左甲状腺素的基础上获得的结果，表明当前的药物剂量是适当的。因此，患者通常需要继续服用左甲状腺素以维持这一健康状态。自行停用左甲状腺素可能会导致甲状腺激素水平下降，甲减症状再次出现。如果考虑调整剂量或停药，应严格按照医生的建议进行，并定期监测甲状腺功能，以确保激素水平稳定。特别是对于曾经进行过甲状腺切除或患有甲状腺癌的患者，左甲状腺素可能需要终身服用，以预防疾病复发。

认识与管理左甲状腺素的副作用

虽然左甲状腺素是一种安全性高的治疗药物，但和所有药物一样，它也有可能引起副作用。常见的副作用包括心悸、失眠、体重减轻、情绪波动等。这些副作用通常在医生调整剂量后可以得到缓解。此外，长期大剂量使用可能会影响骨密度，尤其是在绝经后女性中。因此，定期监测和适当调整治疗方案是必要的。

左甲状腺素与其他药物的相互作用

抗糖尿病药物：在使用左甲状腺素治疗时，可能会削弱抗糖尿病药的效力。为此，开启甲状腺激素治疗的同时，建议定期检查血糖，并根据情况调整糖尿病药物的用量。
香豆素衍生物：在使用左甲状腺素的过程中，由于其能够替代抗凝血药物与血浆蛋白的结合位点，可能会提高抗凝血药的活性，进而增加出血的风险，特别是在老年人中更为常见。因此，在开始联合使用这些药物时，应监控血液凝固指标，并适时调整抗凝药物剂量。
蛋白酶抑制剂：某些蛋白酶抑制剂（例如利托那韦和洛匹那韦）可能会影响左甲状腺素的功能。因此，在使用这类药物时，建议密切监测甲状腺激素水平，并根据需要调整剂量。
苯妥英：苯妥英能够与左甲状腺素竞争血浆蛋白的结合位置，可能会导致游离甲状腺素水平上升。此外，苯妥英还可能加速左甲状腺素在肝脏的代谢过程。建议在使用此药时应经常检查甲状腺激素水平。
消胆胺、考来替泊：消胆胺和考来替泊可能会干扰左甲状腺素的吸收，因此建议在服用消胆胺或考来替泊前4-5小时先服用左甲状腺素。这样可以帮助确保左甲状腺素被适当吸收，避免药效减弱。
铝、铁和钙盐：含铝的药物（例如抗酸药）可能会降低左甲状腺素的效用。推荐在服用含铝药物至少2小时后再服用左甲状腺素。对于含铁和钙的药物，处理方式应与含铝药物相同。
水杨酸盐、双香豆素、速尿和安妥明：水杨酸盐、双香豆素、大剂量速尿（250mg）、安妥明等，会通过替代左甲状腺素与血浆蛋白的结合，导致游离甲状腺素水平的升高。
质子泵抑制剂：使用质子泵抑制剂可能导致胃酸PH值上升，从而影响甲状腺激素的吸收。在这种情况下，建议定期进行临床与生物学监测，并适时调整甲状腺激素剂量。
酪氨酸激酶抑制剂：使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）可能会减少左甲状腺素的疗效。因此，在用药开始或结束时应检查患者的甲状腺功能，并根据需要调整左甲状腺素剂量。
肝药酶诱导剂：如巴比妥酸盐和卡马西平，可以提高左甲状腺素在肝脏的清除速度。
雌激素：使用含雌激素的药物，如避孕药或激素替代疗法的妇女，可能需要增加甲状腺激素的剂量。
含大豆物质：大豆成分可能会影响左甲状腺素在肠道的吸收。在开始或停止使用大豆产品时，可能需要调整药物剂量。

用药注意事项

对骨骼健康的影响
长期服用左甲状腺素可能会影响体内钙的吸收，尤其是对于易患骨质疏松的人群。建议适当补充钙质，并监测骨密度。
检查甲状腺功能的时机
由于左甲状腺素的半衰期约为7天，更改剂量或刚开始服用后至少一个月以上检查甲状腺功能才具有诊断意义。刚开始治疗的患者不需要过于频繁地复诊。
药物的储存
左甲状腺素应存放在25℃以下的环境中。在夏天高温期间，以防药物因储存不当而失效，建议将药物放置在冰箱中。
避免药物相互作用
服用左甲状腺素后，应间隔一定时间再服用可能影响其吸收的其他药物。例如，消胆胺和考来替泊等药物应在服用左甲状腺素后4-5小时服用，而含铝、铁、钙的药物（如硫糖铝、氢氧化铝、钙片、硫酸亚铁等）应至少间隔2小时服用。在需要同时使用其他药物时，最好先咨询医生。

通过遵循正确的服用时间和方法，及时解决服药中遇到的问题，以及与医生的定期沟通，可以最大化左甲状腺素的疗效，减少副作用。合理管理甲状腺功能减退不仅可以改善症状，更能帮助患者恢复正常的日常活动和提高生活质量。

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