疑似小肠出血的影像学检查技术
疑似小肠出血的影像学检查技术
消化道出血可根据推测的起源部位来确定。上消化道出血（UGIB）是指源自食道、胃或十二指肠的出血。这约占出血事件的 80%。下消化道出血（LGIB）为起源于回盲瓣远端和整个结肠的出血。根据解剖标志，LGIB约占所有消化道出血事件的15%-30%。最后，小肠消化道出血是指发生在屈氏韧带到回盲瓣之间的出血，约占消化道出血事件的5%-10%。
CT小肠造影
CT小肠造影 (CTE) 方案旨在优化对小肠壁的评估，需要摄入大量口服造影剂以充盈肠道。在检查前一小时内要分次摄入约1.5升液体。中性口服造影剂的衰减值接近于水，是评估可疑小肠出血的首选造影剂。这是因为大多数导致消化道出血的小肠病理异常（炎症、血管病变和某些肿瘤）在静脉注射造影剂后会过度强化，在低强度的中性肠道造影剂的衬托下会更亮或更明显。需要使用静脉造影剂来观察这些增强病变。扫描可采用单期或多期技术。在肠道或门静脉期（分别在开始注射造影剂后50秒或70秒）进行的单期检查足以检测炎症和大多数肿块。多期检查可提高对血管病变的检测和定性。多期检查最常见的做法是在肠道或门静脉期的基础上增加一个动脉期系列，有些机构还增加了一个延迟期（开始注射造影剂后 90 秒）。在多个期相上看到异常也可增加识别异常的可信度。
多期CT肠造影 (CTE) 图像。多期CTE在胃肠道出血病因检测和定性方面的优势。上排显示的是Dieulafoy病变（迪厄拉富瓦病，箭头），在动脉期最为明显。中行显示的是一个小的神经内分泌肿瘤（箭头），在肠道阶段最为明显。下排显示的是缓慢出血的血管瘤（箭头），在延迟期最为明显。
性能数据
文献中发表的几乎所有关于CTE评估疑似小肠出血诊断准确性的报告都包含大量明显出血的患者。因此，有关CTE对隐性消化道出血或疑似小肠出血患者的准确性的具体数据并不多。一项研究招募了因疑似小肠出血而转诊接受双气囊肠镜检查的患者，在隐性出血患者中，CTE的敏感性和特异性分别为30.9%（81例中的25例）和69.4%（49例中的34例）。这些数值分别略低于同一研究中明显出血患者的39.5%（76例中的30例）和73.9%（46例中的34例）。文献报道的CTE检测可疑小肠出血病因的总体（即不区分显性和隐性）灵敏度和特异性差异很大，根据一项荟萃分析，汇总灵敏度为 72.4%（I2 = 80.8%；范围为 40%-100%），特异性为75.2%（I2 = 77.7%；范围为 45.5%-100%）。
一些研究报告了CTE对隐匿性消化道出血和/或疑似小肠出血患者的诊断率（即CTE检测出出血原因的患者除以所有接受CTE检查的患者）。总体而言，隐性出血患者的诊断率（0%-33.3%）低于显性出血患者（22.4%-66.7%）。
优点
与内窥镜技术相比，CTE可能有几个优点。CTE在检测小肠肿块，尤其是壁层肿块方面具有更高的灵敏度，并能在确定病源时帮助指导有针对性的深部肠镜检查。断层成像技术（CT和MR成像）可以观察到肠道外的腹腔和盆腔结构，如可能涉及肠道的恶性肿瘤或肠系膜、肠壁和肠/肠膜血管的变化，即使没有造影剂外渗也可能是消化道出血的潜在原因。对于有隐匿性小肠出血和胶囊内镜检查相对禁忌症（如辐射、手术前、克罗恩病和/或小肠狭窄）的患者，CTE可能是确定异常特征的一线检查方法。
CT小肠造影（CTE）图像显示，一名53岁女性疑似小肠出血，胶囊内镜检查阴性，其小肠胃肠道（GI）间质瘤。单相 CTE显示小肠内有一个巨大的外生血管肿块（箭头），与胃肠道间质瘤一致，手术切除时证实了这一点。
局限性
CTE的局限性包括电离辐射和需要为患者静脉注射造影剂。虽然在消化道隐性出血的情况下通常不会出现问题，但从理论上讲，CTE使用的中性口服造影剂可能会稀释造影剂外渗，使其更难识别。与CTA相似，在CTE中，细微肿块或血管异常可能会因肠道内容物高张力、不透射线异物和锥形束伪影而被掩盖。不完全充盈的肠道也可能掩盖或模拟粘膜异常。如果有急促的持续出血且血流动力学不稳定，则应进行CTA而不是CTE。
梅克尔扫描
梅克尔扫描（Meckel Scan）可用于检查梅克尔憩室。该技术包括静脉注射99mTc高锝酸盐，这种物质会在胃粘膜中积聚，通常会在Meckel憩室中异位发现。给药后，动态扫描30-60分钟，以确定异位胃黏膜的固定腹部区域。大多数有症状的梅克尔憩室出现在儿童和青壮年身上，但偶尔也会出现在老年人身上，当其他检查结果呈阴性时，可以考虑进行该检查。有数据表明，与儿童（85%）相比，成人（63%）对该检查的敏感性较低。除非伴有炎症或肠套叠，否则在CTE检查中很难看到梅克尔憩室。
疑似小肠出血的消化内科视角
疑似小肠出血的胶囊内镜检查
由于小肠的长度和迂曲性，确定疑似小肠出血的来源可能相当困难。胶囊内镜（CE）能够检查全部或大部分小肠粘膜，因此对诊断率产生了重大影响。此外，它还具有相对无创的特点。研究表明，CE对疑似小肠出血的诊断率为38%-83%。与隐性出血或缺铁性贫血相比，显性出血的诊断率往往更高。C检查的时机也很重要，在出血两周内进行CE检查的诊断率最高。阴性检查结果也有帮助，其再出血风险较低，仅为 19%。也有证据表明，在初次检查未确诊后重复CE可提高诊断率。CE被认为是消化道出血患者进行上内镜和结肠镜检查阴性后的首选检查。在评估疑似小肠出血时，断层成像被认为是CE的补充。断层成像的总有效率为40%，而CE为53%。CE似乎更适合诊断血管扩张，而断层成像更适合诊断肿瘤、肿块和炎性管壁改变。
除了确定疑似小肠出血的来源外，CE还能帮助指导深部肠镜的初始方向。如果根据转运时间确定病变位于小肠的前60%，则建议进行前行深部肠镜检查。否则，建议采用逆行路径。胶囊内镜检查可能会漏诊单个肿块病变，这就是为什么使用CTE进行断层成像被认为是有益的。与CE相关的最主要并发症是胶囊滞留，因此在摄入胶囊前应排除风险因素，如已知的小肠狭窄、小肠克罗恩病或梗阻症状。
球囊辅助内镜在小肠出血中的作用
球囊辅助内镜（BAE）彻底改变了小肠检查和小肠出血的内镜治疗方案。现在，单球囊内镜和双球囊内镜（DBE）均可使用，当需要进行更长时间的小肠评估时，通常会使用双球囊内镜。前行（口腔）或逆行（直肠）方法取决于病变位置（前行：空肠和回肠近端；逆行：回肠中段和远端）。鉴于BAE的侵入性，一旦CE或CT成像发现疑似出血病灶或部位，通常会将BAE作为一种治疗方式。一项探索BAE的大型回顾性多中心队列研究发现，患者平均年龄为66岁，53%为女性，85%为逆行入路。
目前已有多项研究评估了BAE在已知或疑似小肠出血病例中的表现。据报道，总体诊断率（DY）约为70%，但如果在CE发现阳性后进行，诊断率可达93%。在某些人群中，BAE的治疗率（TY）可能高达67%。最近进行的一项系统回顾和荟萃分析涉及22项关于明显小肠出血的研究。汇总的BAE DY和TY分别为74%和34%。建模表明，BAE的理想时机是在明显小肠出血后2天内。
疑似小肠出血的断层成像
在评估疑似小肠出血时，断层成像是CE和BAE的补充。在血流动力学稳定的隐性出血患者中，CE被视为一线诊断检查，而当CE阴性或禁忌或怀疑有肿块病变时，则应进行CT小肠造影 (CTE)。如果有急剧的明显出血并伴有血流动力学不稳定，则应考虑进行CTA。断层成像还可以筛查CE的禁忌症，包括狭窄。
多期CTE最适合隐匿性出血和/或缺铁性贫血的老年患者，因为血管病因很常见。对于年轻患者，为减少辐射暴露，或怀疑有炎症（如克罗恩病）、非甾体抗炎药肠病相关阻塞症状或之前接受过放射治疗的患者，应考虑单期CTE。如果患者有明显出血，而CT扫描可能是禁忌症，则可以考虑进行放射性同位素出血扫描。
疑似小肠出血的影像学共识建议
CT小肠造影
技术
对于40岁以上、血管病变是出血常见原因的患者，应使用多期技术进行CTE检查。
多期CTE至少应包括动脉期和肠或门静脉期。
多期CTE是针对疑似小肠出血而进行的CTE检查的推荐术语，在静脉注射造影剂后进行多期检查。
在肠道或门静脉期进行的单期检查足以评估克罗恩病、放射性肠炎、非甾体抗炎药肠病和大多数恶性肿瘤等炎症。
中性肠道造影剂应在CTE前1小时开始分次给药。
作用/适应症
在结肠镜检查和食管胃十二指肠镜检查（EGD）及胶囊内镜检查（如果阴性或未进行）阴性后，血流动力学稳定的患者出现持续性疑似小肠出血时，应进行CTE检查，而不是CTA。
如果持续出血且血流动力学不稳定，则应进行CTA而不是CTE。
对于血流动力学稳定的疑似小肠出血患者，如果患者发生胶囊滞留的风险增加，则应将CTE作为一线成像检查。
如果怀疑小肠出血的原因是小肠肿瘤，则应将CTE作为血流动力学稳定患者疑似小肠出血的一线检查。
对于血流动力学稳定的疑似小肠出血患者，可将CTE作为一线诊断检查，这取决于当地的可用性和专业性等临床情况。
如果胶囊内镜检查未发现明确的小肠出血原因，且怀疑出血仍在继续，则应进行CTE检查。
梅克尔扫描
作用/适应症
在内镜评估（包括胶囊内镜（如有）和小肠断层评估）阴性后，可考虑进行梅克尔扫描，以确定儿童和青少年不明原因间歇性消化道出血的原因。
编译整理自：Sengupta N, Kastenberg DM, Bruining DH, Latorre M, Leighton JA, Brook OR, Wells ML, Guglielmo FF, Naringrekar HV, Gee MS, Soto JA, Park SH, Yoo DC, Ramalingam V, Huete A, Khandelwal A, Gupta A, Allen BC, Anderson MA, Dane BR, Sokhandon F, Grand DJ, Tse JR, Fidler JL. The Role of Imaging for GI Bleeding: ACG and SAR Consensus Recommendations. Radiology. 2024 Mar;310(3):e232298. doi: 10.1148/radiol.232298. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。