2024版KDIGO CKD评估与管理临床实践指南要点更新解读
2024版KDIGO CKD评估与管理临床实践指南要点更新解读
慢性肾脏病（CKD）是全球性的健康问题，其发病率逐年上升，给患者的生活质量和医疗系统带来巨大挑战。2024年，KDIGO（肾脏疾病：改善全球预后组织）发布了新版CKD评估与管理临床实践指南，这是继2012年首版指南发布后的首次重大更新。新版指南在多个方面进行了重要修订，包括CKD的评估标准、风险预测模型、治疗策略以及护理模式等，为临床医生提供了更全面、更精准的诊疗指导。
继2012年首部KDIGO慢性肾脏病（CKD）指南发布后，时隔12年迎来重磅更新——《KDIGO CKD评估与管理临床实践指南（2024版）》。丁香园肾脏时间特邀请了四川大学华西医院肾脏内科的石运莹教授进行2024肾内领域年终盘点，对指南更新要点进行了详细解读。现将其主要内容整理如下，以飨读者。
CKD的评估
新增：“持续血尿”
2024年指南相较于2012年版，CKD的定义“肾脏结构或功能异常，持续至少3个月，对健康产生影响”保持不变，但诊断标准新增一项“持续血尿”作为肾损伤标志。
新增：评估风险人群
由于白蛋白/肌酐比值（ACR）在反映早期肾脏损伤及与肾脏结局相关性等方面的重要意义，指南新增通过尿白蛋白和肾小球滤过率（GFR）评估CKD风险人群。
新增：评估慢性化
2024版指南不建议根据eGFR和ACR的单一异常水平来评估慢性化，因为这些指标的变化也可能是近期急性肾损伤事件或急性肾病的结果。评估CKD慢性化（持续时间≥3个月）可通过以下方式：
- 回顾过去对GFR的测量/估计
- 回顾过去的白蛋白尿/蛋白尿测量和尿显微镜检查
- 影像学表现，如肾体积缩小、皮质厚度减少
- 肾脏病理表现，如纤维化、萎缩
- 病史，特别是已知导致或促成CKD的疾病
- 在3个月内及以后重复测量
新增：病因诊断
新增通过基因诊断、肾活检确定CKD的病因。基因诊断技术的发展使更多CKD得到确诊，而肾活检则对于评估病因和指导治疗决策具有重要意义，石运莹教授谈到，过去部分患者由于肾活检是有创操作而不愿进行，然而许多肾小球疾病存在不典型表现，如果不进行肾活检，就难以全面评估患者病情。因此，指南推荐在无禁忌症的情况下，将肾活检作为一种可接受的、安全的诊断性检测。
新增：“eGFRcr-cys”
研究发现，将肌酐和胱抑素C都纳入GFR估算公式，估算结果准确性提高。因此指南新增了通过肌酐和胱抑素C的结合估算GFR的推荐，这一更新有助于更精准地评估患者的肾功能：对于有CKD风险的成年人，推荐使用基于肌酐的估计肾小球滤过率（eGFRcr）。如胱抑素C可用，则应根据肌酐和胱抑素C的结合（基于肌酐和胱抑素C的估计肾小球滤过率[eGFRcr-cys]）来评估GFR类别。
新增：影响“尿白蛋白和尿肌酐”的因素
2024年指南还新增了关于影响尿白蛋白和尿肌酐检测结果解释的因素，了解这些因素对准确判读检测结果至关重要。
例如，血尿、经期、运动、感染等情况会导致ACR或PCR假性升高；尿肌酐浓度变化也会影响数值，包括生理性别、体重、肌酐排泄的变化等，如女性尿肌酐排泄低、与低体重一致的低尿肌酐排泄、AKI或低蛋白质摄入时尿肌酐排泄降低等情况，都会导致ACR和PCR假性升高。
新增：“即时检测（POCT）”
指南推荐在无法进入实验室或可提供即时检测设备的情况下，POCT可用于肌酐和尿白蛋白检测，以促进临床路径。POCT设备具有方便、无需将样本运送到中心实验室、样本处理最少、分析过程简单、样本需求最少、可立即获得结果等优势，并且，随着技术革新，其准确性已得到提升，可为早期筛查CKD患者提供便利。
CKD患者的风险评估
更新：蛋白尿的分级范围及监测频率
在CKD患者风险评估方面，指南强调，患者每年至少评估1次白蛋白尿（成人）或白蛋白尿/蛋白尿（儿童）和GFR。当检测结果影响治疗决策时，需更频繁地评估CKD进展风险较高个体的白蛋白尿和GFR。
石运莹教授指出，尿蛋白分级A2、A3的患者进展风险更高，即使eGFR分级处于G1、G2，也应关注并启动治疗。
CKD患者的GFR和蛋白尿的监测频率（图源：讲者PPT）
新增：肾衰竭风险预测
对于CKD G3-G5期患者，推荐使用经外部验证的风险方程评估肾衰竭的绝对风险。
新增：“肾衰竭风险阈值”&护理方法
从基于eGFR向基于风险的CKD护理方法的转变（图源：讲者PPT）
基于不同的肾衰竭风险阈值，对CKD患者进行相应的护理方法：
- 除基于eGFR或尿ACR的标准和其他临床考虑外，5年肾衰竭风险3%~5%可用于确定是否需要转诊至肾病科。
- 除基于eGFR的标准和其他临床考虑外，2年肾衰竭风险＞10%可用于确定多学科治疗的时机，＞40%可用于确定教育方式，肾脏替代治疗（KRT）的准备时机，包括血管通路计划或转诊至移植。
新增：心血管风险预测
心血管发病率和死亡率对CKD患者影响尤为严重，针对一般（非CKD）人群开发的风险预测工具可能会低估CKD人群中动脉粥样硬化CVD或心力衰竭的风险。因此，新指南建议在CKD人群中开发或包含eGFR和白蛋白尿的外部验证模型，对心血管风险预测以指导CKD患者的预防性治疗。
延缓CKD进展及合并症的管理
新增：“综合治疗策略”
指南新增推荐对CKD患者采取综合治疗策略以延缓进展及降低相关并发症的风险，强调综合管理的重要性，包括生活方式、药物、并发症的管理。
CKD的综合治疗策略和风险管理（图源：讲者PPT）
（1）生活方式管理
图源：根据讲者PPT整理
（2）药物管理
图源：根据讲者PPT内容整理
重要新增：“SGLT2i”
2024版指南推荐SGLT2i治疗CKD患者，且表现出明确的肾脏获益。
对于2型糖尿病（T2D）相关CKD且eGFR≥20mL/min/1.73m²的患者，推荐使用SGLT2i治疗。
推荐使用SGLT2i治疗以下CKD成人患者：eGFR≥20mL/min/1.73m²，且尿ACR≥200mg/g（≥20mg/mmol）；或心力衰竭患者（无论蛋白尿水平如何）。
对于eGFR20~45mL/min/1.73m²且尿ACR＜200mg/g的成人患者，，推荐使用SGLT2i治疗。
新增：“GLP-1RA”
指南推荐GLP-1RA治疗CKD患者，且表现出肾心获益：对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗但血糖控制仍不佳，或不能使用这些药物进行治疗的T2D相关CKD患者，推荐使用长效GLP-1RA治疗。
新增：“非甾体类MRA”
指南推荐非甾体类MRA治疗CKD患者：对于eGFR>25mL/min/1.73m²、血钾正常，在使用最大可耐受剂量的RASi后仍存在蛋白尿（>30mg/g[>3mg/mmol]）的T2D成人患者，推荐使用具有明确肾心获益证据的非甾体类MRA治疗。非甾体类MRA最适用于CKD进展和CV事件风险高的T2D成人患者（尽管接受其他标准治疗，但仍存在持续性白蛋白尿）。在RASi和SGLT2i的基础上联合非甾体MRA，用于治疗T2D相关CKD成人患者。
（3）并发症的管理
重要新增：“高钾血症”
石运莹教授指出，尽管RASi等药物可能引起高钾血症，但由于其对肾脏有显著保护作用，因此应通过口服降钾药物等措施积极处理，而不是减量或停药。2024版指南新增，RASi相关的高钾血症需积极处理高血钾水平，从而保证RASi的使用。通过降低血钾水平来控制RASi相关的高钾血症，而非减量或停用RASi。尽管使用了药物治疗，仍有症状性低血压或高钾血症无法控制的情况下，考虑减量或停用ACEi或ARB，或在治疗肾衰竭时减少尿毒症症状（eGFR<15ml/min/1.73m²）。
新版指南提出了确定中、重度高钾血症血钾复查时机，以及合并高钾血症的患者采取分步管理措施。
图源：讲者PPT
其他新增：推荐对CKD患者进行血脂管理；对于CKD合并CVD的患者可采取抗血小板等治疗；对于CKD合并房颤的患者卒中和全身性血栓栓塞风险进行预防，并控制心率/心律。
CKD的用药管理
新增：“用药管理”
用药管理方面，指南新增了对部分特殊人群如具有生育能力的CKD患者的用药建议，根据患者对价值观和偏好，审查药物致畸的可能性。新增用药审查与核对的建议，临床医生和药师需要管理患者用药。
CKD的最佳护理模式
新增：“护理团队”
2024年指南首次强调了护理团队在CKD管理中的重要性：为CKD患者提供以患者为中心的多学科护理团队，包括饮食咨询、药物管理、教育和关于不同KRT模式、移植选择等方面的咨询。护理团队在慢病管理中扮演着重要角色，通过生活方式调整和干预，与医生的药物指导共同助力患者延缓疾病进展，提高管理效果。
专家总结
最后，石运莹教授表示，此次指南更新内容丰富，变动较大。一方面，众多新药物的问世为改善患者心肾终点事件发生风险带来了希望，其有效性和安全性在大型RCT研究和真实世界研究中得到了证实，指南也相应做出推荐。另一方面，指南再次强调了RASi长期使用的有效性，出现高钾血症要谨慎停药。此外，指南还强调了“早”，即通过ACR、POCT工具等进行早期筛查，从而早发现、早治疗。最后，是综合管理和全程管理的重要性，包括护理团队在内的多学科团队管理，才能为患者带来更好的生活质量和疾病预后。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审核 | 四川大学华西医院 石运莹教授