《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》发布，四大要点讲清关键内容

《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》发布，四大要点讲清关键内容

IgA 肾病（IgAN）是我国最常见的原发肾小球疾病，发病机制复杂，有区域性人种差异性，我国临床医生亟需符合我国临床实践需求的 IgAN 管理相关的指导文件。
2024 年，《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》[1]（以下简称《共识》）正式发布，为我国肾内科专科医师供 IgAN 的临床诊疗指导。今天，我们主要来回顾下《共识》更新的四大要点~

要点1

《共识》更新了 IgAN 治疗路径，推进疾病管理流程更加规范

《共识》更新了 IgAN 治疗路径（图 1），强调 IgAN 诊断后需要进行病理分型和危险分层，基于评估结果进行管理和治疗。所有接受治疗的 IgAN 患者都需要定期随访，监测重要指标。

图 1 IgAN 治疗路径图[1]

要点2

《共识》强调要重点关注优化支持治疗，在生活方式干预基础上，尽早启用 RAASi、SGLT2i 基础药物治疗

《共识》强调，优化支持治疗是 IgAN 管理的重点，主要包括生活方式干预和基础药物治疗[1]。

生活方式干预是 IgAN 管理和治疗的基础，有助于控制患者血压、尿蛋白，从而延缓肾功能进展。对此，《共识》作出了如下推荐：

• 建议采取低盐（成人钠摄入＜2 g/d）、减重、适度运动、戒烟等生活方式干预。
• 建议慢性肾脏病（CKD） 12 期患者蛋白摄入量 0.8g/kg/d，CKD 35 期患者蛋白摄入控制在 0.6g/kg/d。

在生活方式干预基础上，《共识》强调，一旦明确诊断，对于 IgAN 患者，应尽早启动基础药物治疗。

在药物治疗方面， ACEI/ARB 类药物是 IgAN 治疗的传统基础用药[2]，《共识》推荐建议如下：

• 对蛋白尿 > 0.5 g/d 的 IgAN 患者，无论是否伴有高血压，均推荐应用 RAASi，且建议滴定至可耐受最大剂量或说明书规定的最大剂量。开始或加量应用 RAASi 2~4 周应监测血肌酐和血钾的变化。

得益于 DAPA-CKD[3]和 EMPA-KIDNEY[4]两项研究中，钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）治疗 IgAN 的心肾获益，此次《共识》正式推荐 SGLT2i 作为IgAN*的又一基础治疗药物，并给出了明确的治疗建议[1]：

• 建议选择有循证证据支持心肾获益的 SGLT2i，可用于 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73㎡，或 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73㎡*的成人 IgAN 患者，以延缓肾病进展，降低 eGFR 下降速率、降低尿白蛋白肌酐比（UACR）。对于肾功能受损者，尤其是严重受损患者，使用 SGLT2i应密切监测肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。
• 对已使用 SGLT2i 的患者，即使 eGFR 下降到 20 mL/min/1.73㎡*以下也可继续维持使用，但需密切监测肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。

注：

**达格列净说明书适应症：用于慢性肾脏病成人患者，降低有进展风险的慢性肾脏病成人患者的 eGFR 持续下降、终末期肾病（ESKD）、心血管（CV）死亡和因心力衰竭而住院（hHF）的风险。
*达格列净起始用于 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73㎡ CKD人群；eGFR低于25 mL/min/1.73㎡ 不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低 eGFR 下降、ESKD、CV 死亡和 hHF 风险；不建议将本品用于eGFR低于45 mL/min/1.73㎡ 的 2 型糖尿病成年患者以改善血糖控制。

另外，《共识》指出，若患者合并 2 型糖尿病/糖耐量异常、代谢综合征、ACEi/ARB 类药物不适用或无法接受 ACEi/ARB 药物滴定过程等，可考虑优先启用 SGLT2i。

要点3

《共识》指出，结合中国患者特征，必要时及时启动免疫抑制剂等治疗手段

基于多项国内循证证据，《共识》对免疫抑制剂治疗等治疗手段也给出了符合中国患者特征的相关推荐[1]：

• IgAN 经至少 3 个月优化支持治疗且血压达到靶目标后，蛋白尿仍持续超过 0.75~1.0 g/d，需考虑启动免疫抑制治疗。启动之前要和患者一起权衡免疫治疗带来的获益和危害，尤其是针对eGFR < 50 mL/min/1.73㎡的 IgAN 患者；eGFR < 30 mL/min/1.73㎡的 IgAN 患者除非表现为急进性肾炎综合征者，否则不建议免疫抑制治疗。常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、羟氯喹、吗替麦考酚酯（MMF）等。

此外，《共识》还指出，中成药在 IgAN 患者中也显示出一定的疗效，临床可根据中医辨证给予治疗。

要点4

《共识》强调要关注 IgAN 合并症，对疾病进行综合管理

IgAN 患者可能出现高血压、高血脂、高钾血症等多种合并症。临床治疗需要重视疾病综合管理，并对相关合并症的治疗给出了相关推荐，具体如下表所示[1]：

此外，共识对 IgA 肾病特殊人群，如合并糖尿病/妊娠的患者也作出了治疗推荐[1]：

1.合并 2 型糖尿病的 IgAN，建议将二甲双胍和 SGLT2i 作为控制血糖的首选药物和基础用药。若患者已经在接受其他降糖药物治疗，建议在治疗方案中添加 SGLT2i。
2.对计划妊娠的患者提供孕前咨询，若经优化支持治疗后仍存在进展性高风险，推荐在孕前尝试免疫抑制治疗。

小结

《共识》强调优化支持治疗，在生活方式干预基础上尽快启用基础药物治疗。除了 ACEi/ARB 类药物外， SGLT2i 也正式成为 IgAN 新基础用药。

另外，《共识》还结合中国研究证据，在其他补充治疗手段、合并症管理、特殊人群管理等方面，给出了更加符合中国人群的治疗建议。这对于推进我国原发性 IgAN 规范化诊疗，帮助患者延缓疾病进展有重要价值。

参考文献

1.中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会. 原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识.
2.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.
3.Wheeler DC, Toto R D, Stefánsson BV, et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int. 2021, 100: 215-224.
4.The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.