控费思路和管理手段都要转变 “医保版临床路径”落地方案解析
控费思路和管理手段都要转变 “医保版临床路径”落地方案解析
医保版临床路径是在DRG/DIP支付方式改革背景下的医疗成本和资源消耗合理控制的管理方法，而CDSS能够将其与临床医疗和医院管理深度结合，完成在医院落地、优化以及复制等步骤，以此发挥医保版临床路径最大效果。
《医管必修课》近日邀请专家分享了 医保版临床路径的控费思路和方法 ，为DRG/DIP支付方式改革背景下的病种费用管理提供了新的思路。随着公立医院改革的不断深入，医院经济管理能力和精细化运营管理水平发挥着越来越重要的作用，也是有效提高运行效率，实现医院高质量发展目标的必经之路。但面对大量的医疗和财务数据，如何提升其利用效率，让新的管理方法切实在医院落地，离不开智能工具与管理手段的深度结合。
AI系统打造院内控费闭环
《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》明确，要健全运营管理体系，整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。
医保版临床路径是在综合了DRG/DIP支付方式改革要求、医院实际诊疗需要、医保飞检以及DRG/DIP支付价等多方面的情况下，以病种费用结构为主要调整思路，通过诊疗项目系数化、基础表单学术化、路径表单科室化、临床路径MDT化等方式，达到调整病种费用结构，合理提升医院有效收入的目的。
在梳理诊疗项目系数的过程中，由于涉及到的数据不仅需要患者电子病历、费用明细单中的诊断、手术、检查检验、医嘱、用药、费用、报销等详细数据，还需要跨越多个科室，从不同维度对各项数据进行分析和处理。通常情况下，一个病种的分析和调整可能就需要耗费数小时时间，而具备典型性的常见病种多达几百个，仅通过传统统计数据和人工调整的方式，需要医院组建小组占用大量工作时间专门处理该项工作。
针对以上问题， 临床决策支持系统（CDSS） 凭借能够与所有业务系统无缝对接、覆盖诊疗全程的事中提醒以及多维度数据统计分析等优势，通过管理端、工具端和临床端的应用，形成“发现问题-提供解决方案-业务执行-分析改进”的PDCA管理闭环，在保障医疗质量的前提下合理控制医疗费用。
- 在管理端，根据历史数据自动拟合临床路径，最大程度减少临床路径设计之初存在的耗时长、不完善等问题，并基于临床专家的经验进行调整和优化；
- 在临床端，智能推荐入组和治疗方案，包括各路径不同阶段的医嘱执行或停止，以及路径产生的费用，同时根据临床诊疗规范设置不同级别的提醒、卡控或干预，实现每一条路径和分支路径的个性化定义；
- 最后，系统回归到管理端，将入径、变异、分支路径提示和执行分析，以及DRG/DIP入组和病例分析明细等不同维度的客观数据提供给医院管理者，以评判初始路径制定效果并进一步完善。
此前，惠每科技首席医疗官兼解决方案中心主任蒋宋怡分享了 新一代CDSS技术基于临床路径的管理与事中控费相结合的理念 ，以及对医院实现医疗质量和资源消耗“双控”的解题方案和应用成果。医保版临床路径是在DRG/DIP支付方式改革背景下的医疗成本和资源消耗合理调整的管理方法，而CDSS能够将其与临床医疗和医院管理深度结合，完成在医院落地、优化以及复制等步骤，以此发挥医保版临床路径最大效果。
CDSS助力医院提升有效收入
在CDSS的辅助下，医院能够从历史诊疗数据中快速获取到诊疗项目系数，并根据调整后的系数自动计算有效收入药品、耗材等标准费用和占比，以此生成有效收入标准和费用结构标准，完成落地前的目标制定和路径执行方案。
在执行过程中，CDSS能够直观显示当前路径费用标准和有效收入占比、费用消耗比例、路径外费用预警，以及对总费用、各类费用、住院天数、重点项目超诊疗项目系数标准等进行实时预警，方便医生了解或对照差异，实现路径费用的实时预测以及费用风险的实时预警。同时，CDSS能够针对医嘱违规内容进行智能预警，以此减少不合理行为导致的医保拒付、飞检违规行为的发生。此外，为进一步控制医疗成本，CDSS还能够自动分析病种入组和诊疗方案，智能推荐等效低成本可替换诊疗项目、带量采购替换项目、基药替换项目等优先项目替换医嘱。
在医疗行为方面，CDSS还能够针对诊疗过度、诊疗不足和诊疗安全等方面，就医生不规范行为进行提醒，以此规范诊疗行为，保障医疗质量和患者安全。
某医院通过引入CDSS，在半年内不仅通过降低医疗成本和资源消耗，以及调整整体医疗费用结构等方式，实现了医保支付价格的结余，还在此过程中大幅提升整体有效收入。例如，其调整后的医疗费用结构中，手术费、化验费、检查费用和治疗费占比近7成，药品费和耗材费仅占25%左右，更合理的费用结构也促使医院整体有效收入占比达到近6成；医保结余从亏损9万余元提升到结余超10万元；次均费用从接近6000元降至路径标准费用参考值的4200余元。
可以看到，医保版临床路径与CDSS的结合为医院提供了医疗质量和费用控制的双向解决方案，满足了DRG/DIP支付改革背景下各家医院的切实需求。同时，更加合理的医疗费用结构也为国家行政部门优化支付标准和政策方向提供了客观数据。