关于肾小球滤过率（GFR）最常被问到的 10 个问题
关于肾小球滤过率（GFR）最常被问到的 10 个问题
肾小球滤过率（GFR）是指单位时间内（每分钟）两侧肾排出某物质的总量与同一时间该物质血浆浓度比值。GFR 是评估肾功能的重要指标，通常与尿蛋白水平结合用于确定是否存在慢性肾脏病（CKD）及其严重程度。
1. 如何测定 GFR？
实测肾小球滤过率（mGFR）可通过外源性滤过标志物的尿液或血浆清除率确定，但测定方法通常较为繁琐，一般不用于常规临床实践，仅在特殊情况下以及研究中应用。
经典方法是菊粉清除试验，但该方法准确度有限，只有约 90% 的重复测量值在初始测量值的 15% 范围以内（P15 = 90%），因此该方法其实很少使用。
与经典方法相比，尿碘酞酸盐清除、血浆碘海醇清除以及尿和血浆 Cr-EDTA 清除等方法具有强到中等的准确度。总的来说，血浆清除法比尿液清除法准确度更高。
在评估潜在活体肾脏供体、监测关键药物毒性、确定某些诊断性检查或操作的安全性、判断 CKD 患者疾病进展风险等特殊情况下，进行临床决策时必须测定 mGFR。
2. 如何估算 GFR？
使用一个或多个内源性滤过标志物的稳态血清浓度，利用特定方程可计算估算 GFR（eGFR）。
但需注意，单独利用内源性标志物血清浓度（例如肌酐或胱抑素 C）并不足以计算 eGFR，因为除了 GFR 外，所有滤过标志物的血清浓度都受到生理过程（细胞合成、饮食、肾小管分泌和重吸收、肾外清除等）的影响。
GFR 的估算公式纳入了人口统计学指标和临床指标，用于校正上述影响。
3. 肌酐是什么？
肌酐是一种氨基酸衍生物，由肌酸在肌肉中分解产生，分布于全身体液中，可经肾小球滤过和肾小管分泌由肾脏排泄。
血清肌酐浓度主要受 GFR 水平的影响，但也受到其他生理过程的影响，如肌肉代谢、饮食、肾小管中的主动运输和分泌、胃肠肾外清除、「第三空间」 细胞外液流失等。
将血肌酐水平、患者的人口统计学和临床指标带入相关公式，可用于计算 eGFR。
4. 肌酐清除率和 GFR 有何区别？
肌酐可由近曲小管分泌以及经肾小球滤过，因此，对于各水平的 GFR，肌酐清除率均比 GFR 高出约 10 ~ 40%，且 GFR 较高时差异较大，GFR 较低时差异较小。
肌酐清除率通过血清肌酐和定时尿液中肌酐排泄来测定，也可以通过估计方程（如 Cockcroft - Gault 或 Jellife 方程）由血清肌酐估算得出。
与其他清除率一样，肌酐清除率的测定有一定难度，且常不准确，未能达到可接受的准确性标准。
5. 目前推荐的基于血清肌酐估算 GFR（eGFRcr）的公式是什么？
美国糖尿病和消化肾脏病研究所（NIDDK）、美国肾脏基金会（NKF）和美国肾脏病学会（ASN）推荐18 岁及以上人群使用2021 年 CKD-EPI 肌酐方程利用血肌酐估算 GFR。推荐该方程是因为其避免了种族因素的使用，更具公平性和准确性。
对于儿童，推荐的估算 GFR 的方程为2009 年 Schwartz 床旁肌酐方程或 2012 年 CKiD 肌酐 - 胱抑素方程。
6. eGFRcr 在哪些情况下不准确，或需要验证性试验？
患者因素导致 eGFRcr 不准确：极端体型；严重营养不良或肥胖；骨骼肌疾病；截瘫或四肢瘫痪；素食饮食；肾功能变化迅速；妊娠；跨性别者；药物因素，如影响肾小管分泌的药物（如抗菌药甲氧苄啶、抗心律失常药决奈达隆等）或其他影响肌酐测定的药物。
需要准确评估 GFR 的临床场景：肾脏捐献评估；使用经肾脏排泄的具有显著毒性的药物进行治疗。
临床医生判断是否需要进行验证性试验时，还需综合考虑患者其他临床指标和症状，不能仅依据上述因素就决定进行验证性试验。
7. 胱抑素 C 是什么？
胱抑素 C 是一种非糖基化碱性蛋白，由所有有核细胞产生，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂胱抑素超家族的成员之一。
胱抑素 C 被肾小球自由滤过，然后被肾小管上皮细胞重吸收和分解代谢，只有少量在尿液中排泄。与肌酐相比，胱抑素 C生成的可变性可能较小，受年龄、性别、种族和饮食的影响较小。
因此，血清胱抑素 C 估算 GFR（eGFRcys）的计算公式中年龄和性别的系数小于 eGFRcr 公式，且不需要考虑种族。
在肥胖、炎症性疾病时，胱抑素 C 水平可能升高，影响 eGFRcys 的准确性。有研究报道，C 反应蛋白或体重指数（BMI）较高、甲状腺功能亢进和使用糖皮质激素等情况下胱抑素 C 升高，但这些指标并非实验室常规检查指标，一般不包含在 eGFRcys 公式中。
8. 估算 GFR，胱抑素 C 比肌酐更准确吗？
一些研究表明，血清胱抑素 C 水平与 GFR 的相关性比单独的血清肌酐更高，但并无确切证据证明 eGFRcys 比 eGFRcr 更加准确。
一般来说，如果会影响多个过滤标志物（如肌酐和胱抑素 C）的生理因素彼此不相关联，那么在估计方程中使用多个过滤标志物比单一标志物更准确。
因此，胱抑素 C 与肌酐联合的估算方程（eGFRcr-cys）比 eGFRcr 和 eGFRcys 都要更加准确。在老年人、肥胖人群中，eGFRcr-cys 的准确性可能更具优势。
9. 药物会影响 GFR 估算的准确性吗？
药物可能会导致 GFR 降低，或抑制肾小管肌酐分泌，从而导致 GFRcr 降低。
在大多数情况下，可以通过停药后复测 eGFRcr来区分这两种情况。
此外，可利用 eGFRcys来区分：GFR 降低时，eGFRcr 和 eGFRcys 均降低；肾小管肌酐分泌抑制时，eGFRcr 降低，但 eGFRcys 不变。
10. 如何使用 GFR 诊断 CKD？
CKD 定义为出现肾脏损害或 GFR ＜ 60 mL/min/1.73m² 3 个月或 3 个月以上，在未确诊具体病因的情况下即可诊断。
大多数健康年轻人的正常 GFR 为 ≥ 90 mL/min/1.73m²。
在某些人群（如老年人、婴儿）中，GFR 在 60 ~ 89 mL/min/1.73 m² 而无肾损害可能是正常的。
GFR > 60 mL/min/1.73m² 且持续 3 个月以上，伴有肾损害（如持续性白蛋白尿），符合 CKD 的诊断标准。
GFR＜ 60 mL/min/1.73m² 3 个月或 3 个月以上，即使没有肾损害表现，也符合 CKD 的诊断标准。
由于尿白蛋白排泄的变异性，应在 3 ~ 6 个月内收集的至少 2 份尿液标本（最好是晨尿）已确定是尿蛋白水平是否升高。
24 小时内进行运动、感染、发热、充血性心力衰竭、显著高血糖、妊娠、显著高血压、尿路感染和血尿可能会使尿白蛋白高于基线值。