哌拉西林/他唑巴坦联合甲硝唑治疗厌氧菌混合感染，对还是错？
哌拉西林/他唑巴坦联合甲硝唑治疗厌氧菌混合感染，对还是错？
厌氧菌感染是临床常见问题，而哌拉西林/他唑巴坦是否需要联合甲硝唑治疗一直是临床医生关注的焦点。本文从厌氧菌的基本概念出发，通过对比哌拉西林/他唑巴坦和甲硝唑对各类厌氧菌的抗菌活性，并结合多个权威指南和专家共识，为临床用药提供了科学依据。
相信提起厌氧菌治疗首选，学过药理的同学都会脱口而出：甲硝唑！没错，甲硝唑、替硝唑等硝基咪唑类药物对厌氧菌具有良好的抑菌活性，但对需氧菌和兼性厌氧菌无效，不能作为单一药物用于治疗混合性感染，因此联合用药成为临床决策中必须面对的一环。
哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱广，对许多G+和G-的需氧菌及厌氧菌具有抗菌活性，似乎是针对混合感染的梦中情“药”。但很多大夫对此提出了质疑：哌拉西林/他唑巴坦对厌氧菌的活性到底如何？单独使用可以独当一面吗？需不需要联合甲硝唑？
先来简单了解下厌氧菌[1,2]
厌氧菌（anaerobic bacterium）是指一大群生长和代谢不需要氧气，利用厌氧呼吸和发酵获取能量的细菌的总称。该群细菌须在低氧分压条件下才能生长，而在含10% CO2的固体培养基表面不能生长。根据能否形成芽胞，可将厌氧性细菌分为两大类：有芽胞的厌氧芽胞梭菌属和无芽胞厌氧菌。
厌氧芽胞梭菌属临床常见的有破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌及艰难梭菌，主要引起外源性感染，可引起破伤风、气性坏疽、和肉毒中毒等严重疾病，还与皮肤软组织感染、医源性腹泻和肠炎等有关。
无芽胞厌氧菌则包括多个属的球菌和杆菌，大多为人体正常菌群成员，主要位于口腔、下消化道、皮肤和女性生殖道，见表1。在人体正常菌群中，无芽胞厌氧菌占有绝对优势，是其他非厌氧性细菌（需氧和兼性厌氧菌）的10~1000倍。在正常情况下，它们对人体无害；但在某些特定状态下，这些厌氧菌作为机会致病菌可导致内源性感染。
表1 人体菌群中的厌氧菌[1]
接下来看看哌拉西林/他唑巴坦和甲硝唑对各类厌氧菌的活性对比
表2 哌拉西林/他唑巴坦和甲硝唑对厌氧菌的抗菌活性[3]
++：推荐。该药为一线推荐治疗药物，体外药物试验敏感，临床有效，指南推荐，《桑福德抗微生物治疗指南》推荐一线用药或可接受的替代用药；
+：有活性。该药是备选药物（体外药物试验敏感，与已知有效药物或治疗上可替换药物敏感性相当，因此临床治疗可能有效。但因其过于广泛的抗菌谱、药物毒性缺乏临床经验或缺乏治疗有效直接证据被列为二线用药。）
±：不确定。抗菌活性不确定，在某些病例，某些类型感染时有效，但在其他类型疗效不确定，或需与其他药物联合治疗，和/或因耐药而导致疗效差，且证实与治疗失败有关。
0：不推荐。药物不作为其他药物的替代方案被推荐，因为可能已经存在或发生耐药、药物在感染部位渗透性差、毒副作用大或缺少临床治疗有效的数据。
由表可见，哌拉西林/他唑巴坦对厌氧菌的活性整体来说还是相当不错的，相比之下，甲硝唑抗G-厌氧菌的疗效更确切，而在抗G+厌氧菌方面则略逊一筹。
指南推荐哌拉西林/他唑巴坦联合甲硝唑方案吗？
表3 指南或专家共识中对于常见混合厌氧菌感染的抗感染方案推荐[4-6]
由此可见，大部分涉及混合感染的相关指南推荐单用哌拉西林/他唑巴坦，仅盆腔炎诊治规范提及需加用甲硝唑，但在《国家抗微生物治疗指南（第3版）》中，治疗盆腔炎使用哌拉西林/他唑巴坦则无需联用甲硝唑[7]。
药师建议
综上所述，笔者认为抗菌药物联合用药指征需要严格把握，若选择哌拉西林/他唑巴坦治疗需氧菌及厌氧菌混合感染，经验用药无需联合甲硝唑；若使用2~3天临床症状及感染指标未改善，可酌情加用甲硝唑增加对厌氧菌的抗菌活性。临床医生应根据具体情况进行个体化的评估和决策，在追求最佳治疗效果的同时，尽量减少不良反应和耐药性的发生，保障患者的安全和健康。
参考文献
[1] Dennis L.Kaspe, Anthony S.Fauci主编;胡必杰,潘珏,高晓东主译.哈里森感染病学[M].上海:上海科学技术出版社, 2019.
[2]李凡,徐志凯主编.医学微生物学[M].第9版.北京:人民卫生出版社, 2018: 25.
[3] (美)戴卫·吉尔伯特(David N.Gilbert,M.D.)等主编;范洪伟译.热病:桑福德抗微生物治疗指南[M].新译第53版.北京:中国协和医科大学出版社, 2024.
[4]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J]. 中华外科杂志, 2021, 59:(06): 422-9.
[5]中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会.中国腹腔感染诊治指南（2019版）[J].中国实用外科杂志, 2020, 40(1): 1-16.
[6]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.盆腔炎症性疾病诊治规范（2019修订版）[J]. 中华妇产科杂志, 2019, 54(7): 433-7.
[7]国家卫生健康委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2023.
本文原文来自360doc.com