危重患者失禁相关性皮炎的预防和护理

危重患者失禁相关性皮炎的预防和护理

失禁相关性皮炎（IAD）是危重患者常见的并发症，其发生率在5.6％～50％之间，ICU患者IAD发生率更是高达42.5％。IAD不仅会影响患者的生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，还会增加护理工作量。因此，如何有效科学预防和管理ICU患者IAD显得尤为重要。

什么是失禁相关性皮炎？

失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是继发于尿失禁或大便失禁，或两者共同导致会阴、肛周、臀部甚至腹股沟和大腿内侧皮肤长期暴露于尿液和（或）粪便的侵蚀中所产生的炎症和损害，其主要表现为表皮红斑和水肿，严重渗出时可伴水泡、糜烂及皮肤二重感染，是大小便失禁患者最常见的并发症。

危重患者IAD的发生机制及危险因素有哪些？

IAD的发生机制

失禁时诸多因素可能造成患者皮肤损伤的病理生理，包括尿液或 / 和粪便使角质层细胞肿胀及角质层结构破坏、加重皮肤炎症、易受摩擦而损伤皮肤、尿素转化成氨、皮肤的 pH 值升高、粪便中的酶破坏角质层等，抗生素的使用、不恰当的失禁处理等也会导致 IAD 的出现。

发生IAD的基本危险因素

• 组织耐受力：在组织耐受力中决定IAD发生的重要环节是患者的营养状况；
• 会阴部环境：包括失禁的类型、频率及排泄物与皮肤接触的时间，两便失禁患者IAD的发生率较高；
• 患者移动能力：移动力的减弱均可延长排泄物与皮肤接触的时间，与IAD 的发生率成正比。

危重患者IAD发生率高的主要原因

• 患者病情危重：常因昏迷、意识不清或处于镇静状态、脊髓损伤等原因导致大小便失禁率高于普通患者；
• 肠内营养的影响：危重患者大多实施肠内营养，营养液渗透压过高、温度过低、输注过快等均可导致腹泻；
  
• 发生肠道感染；
• 长期使用抗菌药物：大剂量抗生素可引起肠道菌群失调导致腹泻及失禁；
• 机械通气的影响：正压通气可阻碍胃肠道血液的回流及胆汁的排泄，使消化吸收功能降低引起腹泻；
• 药物因素：危重患者长期卧床，胃肠功能减弱，通常会使用胃肠动力药物，易导致腹泻及失禁。

危重患者IAD如何进行风险评估与分类？

IAD的风险评估

会阴部皮肤状况评估量表（Perineal Assessment Tool，PAT）是由 Nix在 2002 年经文献回顾发展而来，用于评估 IAD 的发生风险。该量表由刺激物强度、刺激物持续时间、会阴部皮肤状况及相关影响因素四部分组成，分值越高表示发生 IAD 的风险越高。

当患者出现尿失禁和（或）大便失禁，或者24 h出现3次以上无法控制的水样便时就应进行PAT评分，对>7分及存在其他高危风险的患者应立即采取预防性保护措施，之后每班需复评。

IAD的分类

• 采用IAD分类工具（IAD categorization tool）可分为3类:
• 0 级（无 IAD）：皮肤完好、无发红 ；
• 1 级（轻度 IAD）：皮肤完整、发红，红斑、水肿；
• 2 级（中重度 IAD）：皮肤发红、破损，水肿、水疱、糜烂、感染。
• 采用IAD干预工具（IADIT）可分为5类
• 高危险性：局部皮温较高，皮肤颜色轻微改变；
• 轻度：局部皮肤干燥完整，轻度发红，触诊皮温高，患者有烧灼感、刺痛或其他不适；
• 中度：受损皮肤通红，散在点状出血、水疱、脱皮、疼痛明显；
• 重度：皮肤通红，脱皮、渗液或出血；
• 真菌性皮疹（可发生于各期）；区域边缘有斑点、丘疹等。

对于高危患者需每班评估1次，注意观察皮肤颜色的变化，及时采取预防措施；对于轻度及以上的IAD患者需每日评估严重程度的变化情况，采取有效的处理方法并进行效果评价。

危重患者IAD如何预防和护理？

基于指南的标准化干预流程

• 皮肤清洁：使用 3M专用清洗露等中性清洗剂，避免使用消毒水和肥皂水，清洁工具使用一次性软布，动作轻柔，减少对皮肤的刺激。
• 皮肤滋润：清洗待干后涂抹赛润肤等油脂类润肤产品，保持皮肤湿度。
• 皮肤保护与隔离：
• PAT评分为低危时，在肛周喷洒3M皮肤保护膜，使其形成透气的保护薄膜，起到阻隔排泄物刺激的作用；
• 当患者呈现IAD高危状态时，可留置辅助性的收集用具，做好隔离保护措施。

大便失禁收集器
尿失禁收集器

协助患者定时变换体位，减少刺激物对局部皮肤的浸渍

可应用悬挂兜袋使危重患者臀部抬离床面，使会阴部悬空，避免会阴部皮肤与床单和护理垫摩擦，减少肛周皮肤处于潮湿物和代谢物的侵蚀状态，便于清洁和护理。

提高危重患者的营养摄取能力

• 增加营养摄入，提高组织耐受力：及时进行吞咽功能评估，无法经口进食者留置胃管进行鼻饲营养，或通过胃肠造瘘给予高蛋白、富含维生素的饮食，必要时采用静脉营养，增加营养摄入，调节免疫功能 。
• 改良肠内营养输注法 ：改良连续输注的肠内营养输入法，根据患者的需求及耐受性每日4~5次顿服，通过营养泵泵入，符合胃肠道的生理功能，降低了因腹泻引起IAD的风险和发生率。

危重患者IAD的处理

• 根据IADTI评估结果采用不同的护理方案：
• 轻度：局部清洗后均匀喷洒造口粉，利用吸湿功能缓解潮湿对皮肤的刺激，然后在距离皮肤20cm处喷洒3M皮肤保护膜，皮肤褶皱处用手指分开喷涂，待干后复原；
• 中度：除上述处理外，对皮肤破损处用生理盐水清洗后粘贴水胶体敷料；
• 重度：对渗液较多及破损创面的内层用藻酸盐敷料（创面感染时用银离子敷料），外层粘贴超薄水胶体敷料，藻酸盐能促进肉芽组织的快速生长，银离子具杀菌功能，外用水胶体敷料能提供创面湿性愈合的环境；对于真菌性皮疹患者使用抗真菌药膏涂抹局部，疗效显著。
• 中医方法的运用：
• 采用藏红花乙醇于创面清洁后涂擦，其有活血、去瘀、利水、消肿、促进血管新生及改善微循环等功效。
• 将黄岑油膏用于创面护理，其独特的清热解毒、杀灭体表微生物的作用，起到了控制湿疮的作用。
• 中药紫草油具活血、解毒、抑菌的作用，安全无毒，对肛周皮肤起到很好的保护隔离作用。
• 樟树皮具活血散瘀，消肿生肌的作用，可改善创面微循环，促进肉芽组织的生长 。

总结

危重症患者自理能力受限，通常伴有高热、感染、菌群失调等失禁相关因素，使IAD成为ICU病房常见的护理问题。制定标准化的护理流程，对失禁患者采用规范的评估工具进行风险因素及严重程度的分级评估，依据评估结果实施有针对性的预防及护理，有利于降低高危患者IAD的发生率，对已发生IAD的患者可提高治疗效果，提升危重患者IAD的护理质量。

参考文献：

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来源：人医重症