食管裂孔疝的分型及影像学表现
食管裂孔疝的分型及影像学表现
食管裂孔疝是指腹腔内脏器通过横膈的食管裂孔进入胸腔，通常疝内容物为胃。
病因与病理
食管裂孔疝的发病原因可分为先天性和后天获得性两类：
先天性：主要见于幼儿的先天性短食管型裂孔疝，这是由于胚胎期发育时横膈下降过程中，发育较短的食管将胃固定在胸腔内所致。
后天获得性：主要原因包括：
食管裂孔扩大：膈肌和周围组织萎缩导致食管裂孔扩大，使胃容易疝入胸腔。
贲门周围支持组织松弛：膈食管膜、韧带等松弛，失去对食管下端和贲门的固定作用。
腹内压增高：肥胖、剧烈咳嗽、呕吐、便秘、占位性病变、妊娠等因素导致腹内压增高，促使胃向上挤压。
食管变短：消化性炎症、溃疡、食管癌浸润等因素导致食管缩短，或胸椎后凸畸形、主动脉硬化牵拉导致食管相对缩短，这些都可能牵拉胃进入胸腔。
食管裂孔疝的主要病理改变是膈上疝囊和胃食管反流。胃内酸性液体反流至食管，可损伤食管黏膜，形成反流性食管炎和（或）消化性溃疡。这些改变又可导致食管下段瘢痕形成、挛缩，食管短缩牵拉胃腔，有时二者互为因果关系。
临床表现
食管裂孔疝的临床症状缺乏特异性，主要表现为进食后胸骨后疼痛、灼热感、不适感，疼痛可放射至背部或肩部。平卧时症状加重，站立时减轻。严重时可出现食管反流至口腔，甚至上消化道出血。当疝囊很大时，可引起呼吸和循环压迫症状。
影像学表现
可回复性食管裂孔疝X线表现
滑动性食管裂孔疝在某些体位时可显现膈上胃囊，体位变换时可回至膈下。钡餐检查时需变换特殊体位以观察膈上胃囊，如俯卧位、仰卧头低脚高位、腹内压增高等。
以下征象提示膈上胃囊存在：
- 食管下括约肌上升和收缩形成的“A”环
- 胃-食管环——“B”环
- 部分胃底出现于膈上
- 膈上出现胃黏膜
间接征象包括食管反流、反流性食管炎征象、第三收缩波、贲门位置上移等。
不可回复性食管裂孔疝X线表现
不可回复性食管裂孔疝在常规双对比食管及胃钡剂检查时就能清晰显示，有时透视即可发现膈上含气的疝囊或有气液平的疝囊。
- 短食管型：造影可见较短的食管连接膈上扩大疝囊，常伴有食管反流。
- 食管旁型：透视可见膈上含气疝囊，造影显示部分胃底通过食管裂孔疝入胸腔。
- 混合型：透视可见膈上含气疝囊，钡剂造影显示贲门及胃底均位于膈上，疝囊较大，食管反流明显。
食管裂孔疝CT表现
CT可显示食管裂孔松弛、扩大，膈肌脚间距离增宽。可见胃或其他腹内组织经食管裂孔疝入胸腔。滑动性食管裂孔疝时，膈上疝囊和膈上胃黏膜纹是主要诊断依据。CT还可准确鉴别裂孔疝与后纵隔内占位性病变。
图5-3-10 短食管型裂孔疝 CT平扫示心脏水平后纵隔内见胃腔显影，内可见食物及气液平。
图5-3-12 混合型食管裂孔疝 胃体在膈上折叠（A、B）。
并发症
反流性食管炎：常见并发症，表现为食管下段炎症性或溃疡性改变，早期管壁痉挛收缩，黏膜纹增粗、紊乱，晚期形成瘢痕狭窄。
膈上食管憩室：食管裂孔疝并发反流性食管炎后，因食管下段痉挛收缩和瘢痕狭窄可形成内压性憩室。
鉴别诊断
食管壶腹：膈上一段食管长约4～5cm，管腔扩大呈卵圆形，边缘光滑，随上方食管蠕动到达变小，而当收缩排空后出现纤细平行的食管黏膜纹，此为正常的生理现象。而食管裂孔疝的膈上疝囊其大小不一，囊壁收缩与食管蠕动无关，收缩后可见胃的黏膜纹；可见“A”环和（或）“B”环；疝囊的裂孔段比较宽大，宽度常大于2cm。
食管憩室：食管下段憩室有狭颈与食管管腔相通，憩室位于管腔的一侧，憩室内没有黏膜纹，且憩室与胃腔间有一段正常的食管。