TACTiC试验：技术辅助非处方瑞舒伐他汀给药后的结果

TACTiC试验：技术辅助非处方瑞舒伐他汀给药后的结果

心血管疾病是全球发病率和死亡率的主要原因，而血脂异常是导致心血管疾病的重要因素。他汀类药物作为降低低密度脂蛋白胆固醇的重要手段，在心血管疾病预防中发挥着重要作用。然而，由于多种原因，许多符合条件的患者未能得到充分治疗。TACTiC试验通过技术辅助自我选择网络应用程序，以非处方药方式获取小剂量瑞舒伐他汀，为解决这一问题提供了新的思路。

研究背景

冠状动脉性心脏病（Coronary Artery Disease, CAD）是世界上发病率和死亡率增高的主要原因。CAD的发生主要是由于冠状动脉狭窄所致，目前认为动脉粥样硬化是导致CAD的最主要原因，血脂异常是动脉粥样硬化的最主要危险因素。他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇是改善心血管预后策略的重要组成部分。然而，只有不到一半符合当前指南的初级预防患者接受了治疗。许多因素导致有风险的患者得不到充分治疗，包括符合条件的患者不愿寻求医疗保健，以及在一些社区获得医疗保健的机会有限。这个问题是一个持续存在了几十年的主要公共卫生问题，尽管对患者和临床医生进行了广泛的努力，教育他们控制胆固醇对降低心血管发病率和死亡率的重要性。过去多次尝试通过非处方他汀类药物来解决这一问题，但由于担心消费者不适当的自我选择，他汀类药物可能是不必要的或不安全的，因此未能获得监管部门的批准。因此，TACTiC试验尝试使用技术辅助自我选择网络应用程序，以非处方药方式获取小剂量瑞舒伐他汀（5 毫克），观察是否能让消费者安全有效地使用。

研究方法

该研究是一项第3期临床研究，旨在支持非处方药瑞舒伐他汀的监管审批，通过网络应用程序使参与者获得实际使用的资格。该程序提示参与者输入人口统计学信息、病史、化验结果和血压，以根据现行指南计算是否有资格使用中等强度的他汀类药物进行治疗。

图1 网络应用程序操作流程示例

参与者还接受了一名临床医生的评估，该医生在不了解参与者自我评估结果的情况下独立确定其是否符合指南要求。注册后，参与者进入为期6个月的使用期，在此期间，他们最多可获得90天的5毫克的瑞舒伐他汀用量，如果计算机辅助自我评估确认他们仍符合安全有效使用指南，则可重新购买

纳入标准：对于他汀治疗有效的冠心病或者高脂血症的20-75岁的患者。

排除标准：不同意参加本研究；无法阅读并理解英语；从事医疗卫生职业的患者；有生育需求的女性。

图2 研究流程图

主要终点：

本研究预先指定了3个共同主要终点：1. 自我选择与临床医生评估一致的患者百分比（成功率=95%置信区间的下限>85% 2）；2. 正确重新选择继续使用的患者百分比（成功率=95%置信区间的下限>85% 3）；3. LDL-C平均变化百分比（95%置信区间的下限 >15%）。

次要终点：

自愿重新检测LDL-C的参与者的百分比；基于瑞舒伐他汀药品说明书建议剂量的依从性。

研究结果

本研究共纳入1196例注册参与者，有1177例至少服用了一剂非处方瑞舒伐他汀，其中女性474例（占40%），男性722例（占60%），大学或技校毕业的参与者占人口的74.0%，4.1%的参与者读写能力有限（7/8年级或以下）。退休人员占总人口的42%，全职就业人数占40.6%。平均LDL-C为139.6 mg/dL，中位收缩压为130 mmHg (121 mmHg，141 mmHg），临床计算的动脉粥样硬化性心血管疾病10年中位风险为10.1%。

表1 研究基线表

对于第一个共同主要终点，参与者最初的自我选择导致参与者和临床医生之间的总体一致性为90.7%（95%CI 88.9，92.3）。对于第二个共同主要终点，在6个月的治疗期间，98.1%（95%CI 97.1，98.8）的参与者的最终使用评估与临床医生一致，其中参与者与临床医生的一致性为72.4%。第三个共同主要终点，第二次随访前LDL-C的平均变化为-35.5%，84.5%的参与者LDL-C降低超过20%。最终LDL-C为88.1 mg/dL，绝对降低51.4 mg/dL或1.33 mmol/L。

表2 研究共同主要终点

次要终点：

次要终点LDL-C重新检测的依从性在总体人群中占83.8%，在所有重新评估中符合治疗要求的910例患者中占92.9%。回收瓶中基于药片计数的给药依从性为95.1%。没有参与者收到“停止使用”的警告。59名受试者收到“请勿使用”警告，47例受试者停止使用非处方瑞舒伐他汀。

表3 研究次要终点

不良反应：

不良事件导致研究药物停药的发生率为7.1%，无不良事件导致退出试验。肌痛的发生率较低，48例参与者发生（4.1%）。27例受试者中有40例严重不良事件，分布在多个器官系统类别中，主要研究者认为与研究药物无关。3例受试者（2例因心肌梗死，1例因中风）因符合“禁止使用”标准而停药。

表4 研究不良反应

研究结论

在这项技术辅助的非处方瑞舒伐他汀自我选择工具的实际使用研究中，90.7%的参与者根据现行指南正确地自我选择了他汀的使用，98.1%的参与者在试验中证明了正确的使用。接受治疗的参与者具有高水平的依从性，并且实现了具有临床意义的LDL-C降低。

专家点评

TACTiC试验的结果为我们带来了对心血管疾病管理的一丝曙光，尤其是在个体化治疗方面。过去几十年来，我们对于心血管疾病的治疗主要依赖于统一的指南和治疗方案，而忽视了个体差异对治疗效果的影响。然而，随着精准医学理念的发展，我们开始意识到每个患者都是独一无二的，需要针对其个体特点进行个性化治疗。

TACTiC试验不仅突破了传统的治疗模式，更是在非处方他汀自我选择领域迈出了重要一步。过去，由于担心患者可能会不正确地使用非处方药物，导致安全性和有效性的问题，监管部门一直对此持谨慎态度。然而，本研究结果表明，通过技术辅助的自我选择工具，患者能够安全、有效地自行选择和使用药物，为我们提供了一个全新的治疗模式。

这项研究还强调了炎症调节治疗在心血管疾病管理中的潜在重要性。虽然他汀类药物在降低LDL-C方面取得了显著成效，但部分患者仍存在治疗效果不佳的情况。血管炎症被认为是动脉粥样硬化发展的关键环节，因此针对炎症进行干预可能是未来心血管疾病管理的一个重要方向。

然而，我们也必须清醒地认识到，尽管TACTiC试验的结果令人鼓舞，但我们仍然需要更多的研究来验证其长期效果和安全性。随着科学技术的不断进步，我们希望未来能够通过更加精准的医疗手段，为患者提供更好的治疗方案，实现心血管疾病的早期预防和个性化治疗的目标。

综上所述，TACTiC试验为我们提供了一个全新的治疗范式，突破了传统治疗的束缚，为心血管疾病管理开辟了新的思路和机会。我们期待未来能够有更多的研究和临床实践来验证这一治疗模式的长期效果，并不断完善和优化个体化治疗策略，为患者带来更好的健康和生活质量。