常见而困惑的下腰痛（上）

常见而困惑的下腰痛（上）

摘要
下腰痛涵盖一系列不同类型的疼痛(如伤害性、神经性和可塑性，或非特异性)，这些疼痛常常合并在一起。构成腰椎的各组成部分(如软组织、椎体、关节突和骶髂关节、椎间盘和神经血管结构)容易受到不同的刺激，其中每一种单独或联合作用均可导致腰背痛。由于与腰痛相关的诸多因素，以及影像学和诊断注射的低特异性，下腰痛的诊断方法一直是一个有争议的话题。生物-心理-社会模型认为，下腰痛是社会、心理和生物因素之间的动态相互作用，这些因素既可诱发损伤，也可导致损伤，在制定跨学科治疗计划时应予以考虑。预防下腰痛被认为是高危人群的一项关键挑战，以帮助解决与治疗和康复相关的高额卫生保健费用。治疗在很大程度上取决于疼痛分类，通常从自我护理和药物治疗开始，并结合非药物方法，如对合适的患者进行物理和心理治疗。对于难治性腰痛，部分患者可选择多种非手术治疗(如神经性疼痛的硬膜外类固醇注射和脊髓刺激，机械性疼痛的射频消融和关节内类固醇注射)和手术治疗(如神经性疼痛的减压术、椎间盘置换和机械性原因的融合术)。大多数治疗方案只能解决单一的、孤立的原因，考虑到腰背痛的复杂性，多模式的跨学科方法是必要的。腰背痛是全球公认的重要健康和社会经济挑战，其患病率预计将会进一步增加，但腰背痛在诊断和治疗方面仍有巨大的潜力改进。未来下腰痛的研究应注重提高诊断评估的准确性和客观性，并考虑独特的生物学、心理和社会因素设计治疗方案。有必要开展高质量的疗效比较和随访期较长的随机对照试验，以确定腰背痛治疗的疗效和成本效益。

发病机理

下腰痛的发病机制与多种因素和危险因素有关。

椎间盘变性

在一篇系统综述中，Battié及其同事发现，在定义椎间盘退行性疾病这一术语和识别疼痛的椎间盘时存在不一致，这导致文献混乱，治疗方法分歧。构成腰椎的结构包括肌肉、筋膜、韧带、肌腱、小关节、神经血管成分、椎体和椎间盘，所有这些结构都容易受到生化、退行性和创伤性刺激的影响(图1)，椎间盘由外部纤维环和内部髓核组成，含水量为70-80%。椎间盘吸收冲击，保持脊柱运动，并分布轴向力和扭转力。在愈合过程中，新生血管形成，微小的感觉神经可以穿透破裂的纤维环和髓核，导致机械和化学敏化。虽然MRI对检测椎间盘病理高度敏感，但一项系统综述发现相互矛盾的证据，即终板信号变化与腰痛和活动受限相关。另一篇系统综述在107例患者中发现椎间盘间隙狭窄和腰痛之间只有适度的相关性。与其他来源的机械性疼痛相似，椎间盘源性疼痛可以非皮节形式延伸至上腿部，偶尔也可延伸至下腿部。

神经根痛

延伸至腿部(通常在膝盖以下)的腰痛(根性疼痛)可能是由变性部位漏出的各种炎症介质造成的机械性神经根压迫和化学刺激引起。与关节、肌肉和椎间盘的牵涉性疼痛不同，疼痛通常以皮区分布放射。髓核突出是神经根性疼痛的最常见原因，但在60岁之后，椎管狭窄是主要原因。椎管狭窄最常见于L4 ~ L5节段，可由小关节和黄韧带肥大、先天性短椎弓根和腰椎滑脱引起。椎管狭窄可引起慢性机械性压迫，导致轴索损伤或神经根缺血。然而，值得注意的是，突出的髓核和椎管狭窄都是影像学诊断，并不是所有的椎管狭窄和椎管突出的人都有疼痛。

从放射学角度来看，绝对的腰椎中央狭窄是指椎管前后径小于10 mm，而椎间孔狭窄是指神经间孔直径小于3mm，当髓核超出纤维环的正常范围，但累及的周径小于25%时，诊断为椎间盘突出。椎管狭窄常与包括椎间盘突出在内的其他疾病(如小关节肥大导致椎间孔狭窄)共存，一项研究报告共现率为23%。因为大多数椎间盘突出基本上是退变的，而且椎管狭窄的原因也可以引起轴性疼痛，所以大多数(但不是全部)腰根性疼痛病例与背痛同时发生。

小关节病变

连接相邻椎体的小关节(即关节突关节)总是在限制脊柱活动方面发挥作用，但随着椎间盘老化和退变，它们在承重方面的作用变得重要。这些关节也容易发生退行性改变，最常见的是骨关节炎。牵涉腰椎小关节疼痛的表现多样；上腰椎水平与投射到髋部、胁腹侧和大腿上部外侧的非皮区疼痛相关，这与在下腰椎水平观察到的大腿外侧或后方的疼痛形成对比。最常受累的L4-L5和L5-S1关节突关节有时可产生延伸至下肢的假性神经根症状。

肌筋膜疼痛

肌肉、筋膜和韧带也可能产生疼痛(图1)可能导致腰痛的肌肉包括深层内在肌(如多裂肌或旋转肌)以及更浅层的最长肌、脊肌和髂肋肌，统称为竖脊肌。背部肌肉是正常脊柱僵硬和功能不可或缺的一部分，慢性腰背痛可能与萎缩和肌电活动增加矛盾相关，这与研究显示的根据不同环境激活增加和减少一致。肌肉病理学是下腰痛的一个未得到充分认识的来源，经常被误诊为非特异性，并且经常是由其他原发性病理学引起。肌筋膜疼痛可能由过度使用、急性牵拉损伤或撕裂，以及弥漫性或局限性(如触发点)肌肉痉挛引起。

骶髂关节疼痛

骶髂关节由背侧和腹侧广泛的韧带网络和骶髂关节前下三分之一的关节囊组成。虽然骶髂关节疼痛最常出现在臀部，但超过三分之二的人会有腰椎疼痛；在大约50%的病例中，疼痛放射到腿部，有时放射到膝盖以下。韧带和纤维囊的伤害感受器丰富，两者都可能是疼痛的来源。关节内病变在老年人中更常见，而有明显压痛和创伤原因的年轻人更有可能发生关节外病变。

脊柱关节病

脊柱关节病是一组炎症性风湿性疾病，包括强直性脊柱炎和银屑病关节炎。这些全身性疾病通常包括多个关节，强直性脊柱炎和中轴脊柱关节炎优先累及腰背部。除小关节和骶髂关节关节炎外，其他脊柱表现包括附着点炎和自体融合。脊柱关节病的患病率从强直性脊柱炎的0.2%0.5%到肠病性中轴关节炎的0.05%0.25%不等。

伤害可塑性疼痛

非特异性下腰痛这个术语是模糊的，并且在不断发展。从语义上讲，该术语指的是腰背痛，其中一个或多个疼痛病因尚未被识别——并不是说这个病因不存在。从经验上看，大约90%的腰痛病例没有明确的病因，尽管几乎所有用于这一患病的研究都没有使用先进的诊断手段(例如，诊断性阻滞或电刺激诊断测试)。许多病例归因于肌筋膜病理改变，这类患者占比高，无论是否有原发病因。在过去5年中，引入伤害可塑性疼痛(nociplastic pain)这一术语，其中可能存在或不存在客观异常，但主要机制是神经系统敏化。就像神经病理性疼痛和伤害性疼痛可以共存一样，伤害可塑性疼痛也可能存在于伤害性或神经病理性腰痛的病例中。

临床表现

椎间盘突出通常表现为腰痛(即由纤维环撕裂和椎间盘破裂引起)和腿痛(由神经根刺激或退变椎间盘引起的牵涉痛)。这种疼痛在没有神经功能缺损的患者中通常在数周内消退，但在许多人中可能持续存在。一项前瞻性队列研究对605例伴或不伴坐骨神经痛的腰背痛患者进行了2年随访，发现54%的患者在6个月时有疼痛复发，47%在24个月时有疼痛复发。椎间盘突出的程度与疼痛的严重程度没有很好的相关性。腰椎管狭窄症患者可报告腰痛和腿痛，行走时加重，前屈时减轻。他们通常表现为步态偏宽和神经功能降低。这些症状被称为间歇性神经源性跛行，间歇性神经源性跛行与血管性跛行的区别在于，血管性跛行患者可能有足部温度降低、远端脉搏减少和踝臂指数降低。腰椎管狭窄症患者通常可以与腰椎间盘突出症患者区分开来，因为他们倾向于采取特征性的站立姿势(腰椎弯曲)来缓解症状，而体格检查体征，直腿抬高试验，则不太可靠。腰痛的临床表现和诊断评估见表1。

治疗篇见《常见而困惑的下腰痛（下）》

参考文献：Low back pain.